Infusión controlada por objetivo de propofol en la sedación del servicio de urgencias (ProTEDS)

La sedación y analgesia de procedimiento (PSA) ha sido durante mucho tiempo una habilidad fundamental del médico de urgencias, aunque durante la última década, los avances en la monitorización de pacientes y el uso de agentes sedantes y analgésicos más nuevos han servido para mejorar tanto la seguridad como la eficacia. A pesar de estos avances y su consolidación en guías bien diseñadas, persiste la preocupación con respecto a la seguridad del PSA para la DE.

Más específicamente, se han planteado inquietudes con respecto al uso de propofol, un agente anestésico de acción ultracorta. La práctica de usar dosis subanestésicas de propofol para lograr la sedación en el servicio de urgencias El PSA se originó alrededor del cambio de milenio y desde entonces se ha convertido en la opción más común de sedante en el servicio de urgencias. Propofol ofrece una serie de ventajas como agente sedante, que incluyen; un tiempo de inicio y recuperación corto, propiedades amnésicas y buena eficacia. El costo de estas propiedades es, en parte, un rango terapéutico estrecho.

Cuando se administra en bolo, el propofol induce un espectro de estados que incluyen anestesia general, dependiendo de la dosis. La correlación entre la dosis y el efecto varía según varios factores del paciente. Mientras apunta a un estado de sedación, es posible que el operador se "exceda" al pasar rápidamente de la sedación consciente a la sedación profunda y luego a la anestesia general. La inducción inadvertida de anestesia general puede resultar en una complicación imprevista.

Las principales complicaciones asociadas con la sedación excesiva accidental o la anestesia general se relacionan con la permeabilidad de las vías respiratorias del paciente. La frecuencia informada de complicaciones de las vías respiratorias durante el PSA en el servicio de urgencias con propofol oscila entre el 5,0 % y el 9,4 %7, lo que incluye una tasa de ventilación suplementaria de entre el 3,0 % y el 9,4 %, con desaturación de oxígeno entre el 5 % y el 7 % de los casos12. Además, la administración en bolo de propofol puede provocar hipotensión transitoria. A pesar de ser un efecto de duración relativamente corta, esto puede ser pronunciado en aquellos con depleción del volumen intravascular o en los ancianos, y en algunos puede ser profundo, con una serie que demuestra que el 3,5 % de los que se someten a PSA con propofol experimentan ≥ 20 % de caídas en la sangre presión. En la primera inspección, la tasa de complicaciones informada puede parecer baja y algunos la han interpretado como prueba de la relativa seguridad del PSA en el servicio de urgencias; sin embargo, se han expresado puntos de vista alternativos en el contexto de tasas mucho más bajas de eventos adversos observados en procedimientos dolorosos electivos que requieren sedación consciente. Esto se ve agravado por la forma no estándar en que se informaron los eventos adversos en todos los estudios.

Una posible solución a los eventos adversos experimentados con la administración en bolo de propofol es el uso de una infusión controlada por objetivo (TCI). Este método es ampliamente utilizado en la práctica anestésica y mientras que la PK sigue siendo la misma independientemente de si se administra un bolo o una infusión de propofol, TCI permite la titulación quizás de una manera más controlada.

El objetivo al administrar propofol, como con cualquier fármaco, es inducir un efecto clínico deseado, en este contexto un nivel de sedación. Como se mencionó anteriormente, cuando se administra propofol en forma de bolo o como infusión de velocidad fija, sin tener en cuenta los factores que causan la variabilidad biológica (p. edad, género, peso), es difícil predecir con precisión y consistencia el efecto clínico. El desarrollo, a principios de la década de 1990, de dispositivos de infusión asistidos por computadora, por primera vez, permitió al médico determinar una concentración plasmática, con la bomba alterando automáticamente la velocidad de infusión en función de un modelo farmacocinético preprogramado. Estos dispositivos de infusión controlada por objetivo (TCI) han experimentado un desarrollo significativo y ahora tienen un uso clínico generalizado. Su funcionamiento utiliza un modo matemático que refleja un modelo teórico de "tres compartimentos" que puede comprender el compartimento central (plasma) y dos compartimentos periféricos (tejido altamente perfundido, p. cerebro y tejido mal perfundido, p. adiposo). En un estado de equilibrio, el propofol se difundirá entre los compartimentos a una velocidad constante. Estas constantes de velocidad se han utilizado en modelos farmacocinéticos para predecir matemáticamente la concentración plasmática y, más tarde, la concentración en el sitio de efecto, en este caso en el cerebro.

En términos prácticos, TCI permite al operador enfocarse con mayor precisión en un efecto clínico específico. Cuando el propofol se administra como un bolo, es probable que el operador reduzca la dosis, administrando una concentración insuficiente en el lugar del efecto, o sobredosis, excediendo la concentración deseada en el lugar del efecto. TCI permite al operador valorar el efecto y luego mantener un estado estable, eliminando potencialmente el riesgo de 'sobredisparo' y reduciendo la tasa de eventos adversos. TCI no está exenta de limitaciones. Los modelos PK son una estimación, ya que se derivaron de una población sana, pero cualquier inexactitud inherente es consistente en diferentes poblaciones y se explica mediante una titulación cuidadosa.

El uso de propofol TCI se ha estudiado en varios entornos, incluida la endoscopia gastrointestinal, la cirugía dental, la extracción de ovocitos y la broncoscopia. Hasta donde sabemos, el propofol TCI en la sedación no se ha estudiado en un entorno de urgencias. Los ensayos han demostrado un buen perfil de seguridad para propofol TCI, con al menos un gran ensayo controlado aleatorio en un entorno de endoscopia, que muestra una reducción de los eventos adversos respiratorios y cardiovasculares en comparación con la administración en bolo de propofol. Desafortunadamente, los ensayos hasta la fecha han sufrido un alto grado de heterogeneidad, lo que llevó a la revisión Cochrane, sobre el tema de TCI de propofol versus infusión controlada manualmente tanto en anestesia general como en sedación, a concluir que no había pruebas suficientes para hacer recomendaciones firmes con respecto a su uso. en la práctica clínica.