Propofol Target-Controlled Infusion in Emergency Department Sedation (ProTEDS)

Procedurell sedering och analgesi (PSA) har länge varit en kärnkompetens hos akutläkaren, även om utvecklingen inom patientövervakning och användningen av nyare lugnande och smärtstillande medel under det senaste decenniet har förbättrat både säkerhet och effekt. Trots dessa framsteg och deras konsolidering till väl utformade riktlinjer kvarstår oro angående säkerheten för ED PSA.

Mer specifikt har farhågor väckts angående användningen av propofol, ett ultrakortverkande anestesimedel. Praxis med att använda sub-anestetiska doser av propofol för att uppnå sedering vid ED PSA har sitt ursprung runt millennieskiftet och har sedan dess blivit det vanligaste valet av lugnande medel i ED. Propofol erbjuder ett antal fördelar som lugnande medel, inklusive; kort debut och återhämtningstid, minnesförlustegenskaper och god effekt. Kostnaden för dessa egenskaper är delvis ett smalt terapeutiskt intervall.

När det ges som en bolus kommer propofol att inducera ett spektrum av tillstånd upp till och inklusive generell anestesi, beroende på doseringen. Korrelationen mellan dos och effekt varierar beroende på flera patientfaktorer. Medan man riktar in sig på ett tillstånd av sedering är det möjligt för operatören att "överskjuta" snabbt från medveten sedering till djup sedering till allmän anestesi. Oavsiktlig induktion av allmän anestesi kan resultera i oförutsedda komplikationer.

De huvudsakliga komplikationerna i samband med oavsiktlig översedering eller generell anestesi hänför sig till patientens luftvägar. Den rapporterade frekvensen av luftvägskomplikationer under ED PSA med propofol varierar från 5,0 % till 9,4 %7, detta inkluderar en frekvens av kompletterande ventilation på mellan 3,0 % och 9,4 %, med syremättnad i mellan 5 % och 7 % av fallen12. Dessutom kan bolusadministrering av propofol resultera i övergående hypotoni. Trots att det är en relativt kortlivad effekt kan denna vara uttalad hos personer med utarmning av intravaskulär volym eller hos äldre, och hos vissa kan den vara kraftig, med en serie som visar att 3,5 % av de som genomgår PSA med propofolerfarenhet ≥ 20 % faller i blodet tryck. Vid första inspektionen kan den rapporterade frekvensen av komplikationer tyckas vara låg och har av vissa tolkats som bevis på den relativa säkerheten för ED PSA, men alternativa åsikter har uttryckts i samband med mycket lägre frekvenser av biverkningar som ses i elektiva smärtsamma procedurer som kräver medveten sedering. Detta förvärras av det icke-standardiserade sättet på vilket biverkningar har rapporterats i studier.

En potentiell lösning på de biverkningar som upplevs vid bolusadministrering av propofol är användningen av en målkontrollerad infusion (TCI). Denna metod används flitigt i anestesipraktiken och medan PK förblir densamma oavsett om du ger en bolus eller infusion av propofol, tillåter TCI titreringen på ett kanske mer kontrollerat sätt.

Syftet vid administrering av propofol, som med alla läkemedel, är att inducera en önskad klinisk effekt, i detta sammanhang en grad av sedering. Som tidigare antytts, vid administrering av propofol i bolusform eller som en infusion med fast hastighet, utan hänsyn till de faktorer som orsakar biologisk variabilitet (t.ex. ålder, kön, vikt) är det svårt att exakt och konsekvent förutsäga klinisk effekt. Utvecklingen, i början av 1990-talet, av datorstödda infusionsanordningar, för första gången, gjorde det möjligt för läkaren att rikta en plasmakoncentration, med pumpen som automatiskt ändrade infusionshastigheten baserat på en förprogrammerad farmakokinetisk modell. Dessa målstyrda infusionsanordningar (TCI) har genomgått betydande utveckling och är nu i utbredd klinisk användning. Deras funktion använder ett matematiskt läge som återspeglar en teoretisk "tre-kompartment"-modell som kan omfatta det centrala facket (plasma) och två perifera avdelningar (mycket perfuserad vävnad, t.ex. hjärna och dåligt perfunderad vävnad t.ex. fett). I ett jämviktstillstånd kommer propofol att diffundera mellan avdelningarna med en konstant hastighet. Dessa hastighetskonstanter har använts i farmakokinetiska modeller för att matematiskt förutsäga plasmakoncentrationen och senare effektställets koncentration, i detta fall den i hjärnan.

Rent praktiskt tillåter TCI operatören att mer exakt rikta in en specifik klinisk effekt. När propofol administreras som en bolus är det sannolikt att operatören antingen underdoserar, ger en otillräcklig koncentration på effektstället, eller överdoserar den önskade koncentrationen på effektstället. TCI gör det möjligt för operatören att titrera till effekt och sedan behålla ett stabilt tillstånd, vilket potentiellt eliminerar risken för "överskjutning" och minskar frekvensen av biverkningar. TCI är inte utan begränsningar. PK-modeller är en uppskattning eftersom de har härletts från en frisk population men alla inneboende felaktigheter är konsekventa i olika populationer och förklaras av noggrann titrering.

Användningen av propofol TCI har studerats i ett antal miljöer, inklusive gastrointestinal endoskopi, tandkirurgi, oocythämtning och bronkoskopi. Såvitt vi vet har propofol TCI vid sedering inte studerats i en ED-miljö. Studier har visat en god säkerhetsprofil för propofol TCI, med minst en stor randomiserad kontrollerad studie i endoskopimiljö, som visar en minskning av både andnings- och kardiovaskulära biverkningar jämfört med bolusadministrering av propofol. Tyvärr har försök hittills lidit av en hög grad av heterogenitet, vilket ledde till att Cochrane-översikten, i ämnet propofol TCI kontra manuellt kontrollerad infusion i både generell anestesi och sedering, drog slutsatsen att det inte fanns tillräckligt med bevis för att ge säkra rekommendationer angående dess användning. i klinisk praxis.