Целенаправленная инфузия пропофола при седации в отделении неотложной помощи (ProTEDS)

Процедурная седация и обезболивание (PSA) уже давно является основным навыком врача неотложной помощи, хотя за последнее десятилетие разработки в области наблюдения за пациентами и использование новых седативных и обезболивающих средств способствовали повышению как безопасности, так и эффективности. Несмотря на эти достижения и их консолидацию в хорошо разработанных руководствах, сохраняется беспокойство относительно безопасности ЭД ПСА.

В частности, были высказаны опасения по поводу использования пропофола, анестетика ультракороткого действия. Практика использования субанестетических доз пропофола для достижения седации при ЭД ПСА возникла на рубеже тысячелетий и с тех пор стала наиболее распространенным седативным средством при ЭД. Пропофол обладает рядом преимуществ в качестве седативного средства, в том числе; короткое время начала и восстановления, амнезиальные свойства и хорошая эффективность. Платой за эти свойства является, отчасти, узкий терапевтический диапазон.

При введении в виде болюса пропофол вызывает целый спектр состояний вплоть до общей анестезии, в зависимости от дозировки. Корреляция между дозой и эффектом варьируется в зависимости от нескольких факторов пациента. При нацеливании на состояние седации оператор может «перескочить», быстро переходя от седации в сознании к глубокой седации и к общей анестезии. Непреднамеренная индукция общей анестезии может привести к непредвиденным осложнениям.

Основные осложнения, связанные со случайной чрезмерной седацией или общей анестезией, связаны с проходимостью дыхательных путей пациента. Сообщаемая частота осложнений со стороны дыхательных путей во время ЭД ПСА с пропофолом колеблется от 5,0% до 9,4%7, включая частоту дополнительной вентиляции от 3,0% до 9,4%, с десатурацией кислорода, происходящей от 5% до 7% случаев12. Кроме того, болюсное введение пропофола может привести к транзиторной гипотензии. Несмотря на то, что это относительно кратковременный эффект, это может быть выражено у пациентов с истощением внутрисосудистого объема или у пожилых людей, а у некоторых может быть глубоким, с одной серией, демонстрирующей, что у 3,5% тех, кто проходит ПСА с пропофолом, наблюдается ≥ 20% падений в крови. давление. При первом осмотре зарегистрированная частота осложнений может показаться низкой, и некоторые интерпретируют ее как свидетельство относительной безопасности ED PSA, однако были высказаны альтернативные мнения в контексте гораздо более низкой частоты побочных эффектов, наблюдаемых при плановых болезненных процедурах, требующих сознательная седация. Это усугубляется нестандартным способом регистрации нежелательных явлений в исследованиях.

Потенциальным решением побочных эффектов, возникающих при болюсном введении пропофола, является использование инфузии с контролируемым целевым значением (TCI). Этот метод широко используется в анестезиологической практике, и, хотя ФК остается неизменным независимо от того, вводите ли вы болюс или инфузию пропофола, TCI позволяет проводить титрование, возможно, более контролируемым образом.

Цель введения пропофола, как и любого лекарственного средства, состоит в том, чтобы вызвать желаемый клинический эффект, в данном контексте уровень седации. Как упоминалось ранее, при введении пропофола болюсно или в виде инфузии с фиксированной скоростью, независимо от тех факторов, которые вызывают биологическую вариабельность (например, возраст, пол, вес), трудно точно и последовательно предсказать клинический эффект. Разработка в начале 1990-х годов инфузионных устройств с компьютерным управлением впервые позволила клиницисту установить целевую концентрацию в плазме, при этом помпа автоматически изменяла скорость инфузии на основе предварительно запрограммированной фармакокинетической модели. Эти устройства для контролируемой инфузии (TCI) претерпели значительные изменения и в настоящее время широко используются в клинической практике. В их работе используется математический режим, отражающий теоретическую «трехкомпонентную» модель, которая может включать центральный компартмент (плазма) и два периферических компартмента (ткань с высокой перфузией, например, головной мозг и ткани с плохой перфузией, т.е. жировой). В состоянии равновесия пропофол будет диффундировать между отсеками с постоянной скоростью. Эти константы скорости использовались в фармакокинетических моделях для математического прогнозирования концентрации в плазме и, наконец, концентрации в месте действия, в данном случае в головном мозге.

С практической точки зрения, TCI позволяет оператору более точно нацеливаться на конкретный клинический эффект. Когда пропофол вводится в виде болюса, оператор, вероятно, либо занижает дозу, обеспечивая недостаточную концентрацию в месте действия, либо передозирует, превышая желаемую концентрацию в месте действия. TCI позволяет оператору титровать до достижения эффекта, а затем поддерживать стабильное состояние, что потенциально устраняет риск «перебора» и снижает частоту побочных эффектов. TCI не без ограничений. ФК-модели являются оценочными, поскольку они были получены на здоровой популяции, но любая присущая им неточность постоянна в разных популяциях и объясняется тщательным титрованием.

Использование пропофола TCI изучалось в ряде случаев, включая гастроинтестинальную эндоскопию, стоматологическую хирургию, забор ооцитов и бронхоскопию. Насколько нам известно, седативный эффект пропофола TCI не изучался в условиях неотложной помощи. Испытания продемонстрировали хороший профиль безопасности для пропофола TCI, по крайней мере, в одном крупном рандомизированном контролируемом исследовании в условиях эндоскопии было показано снижение как респираторных, так и сердечно-сосудистых нежелательных явлений по сравнению с болюсным введением пропофола. К сожалению, на сегодняшний день исследования страдали высокой степенью неоднородности, что привело к тому, что Кокрановский обзор по вопросу о пропофоле TCI по сравнению с инфузией, контролируемой вручную, как при общей анестезии, так и при седации, пришел к выводу, что не было достаточных доказательств, чтобы дать твердые рекомендации относительно его использования. в клинической практике.