Infusione mirata di propofol nella sedazione del pronto soccorso (ProTEDS)

La sedazione e l'analgesia procedurale (PSA) è stata a lungo una competenza fondamentale del medico di emergenza, sebbene nell'ultimo decennio gli sviluppi nel monitoraggio del paziente e l'uso di nuovi agenti sedativi e analgesici siano serviti a migliorare sia la sicurezza che l'efficacia. Nonostante questi progressi e il loro consolidamento in linee guida ben progettate, persiste la preoccupazione per la sicurezza di ED PSA.

Più specificamente, sono state sollevate preoccupazioni riguardo all'uso del propofol, un agente anestetico ad azione ultra breve. La pratica dell'utilizzo di dosi subanestetiche di propofol per ottenere la sedazione in DE PSA è nata verso la fine del millennio e da allora è diventata la scelta più comune di sedativo in DE. Propofol offre una serie di vantaggi come agente sedativo, tra cui; un breve tempo di insorgenza e recupero, proprietà amnesiche e buona efficacia. Il costo di queste proprietà è in parte una ristretta gamma terapeutica.

Quando somministrato in bolo, il propofol induce uno spettro di stati fino all'anestesia generale inclusa, a seconda del dosaggio. La correlazione tra dose ed effetto varia in base a diversi fattori del paziente. Pur mirando a uno stato di sedazione, è possibile per l'operatore "superare" il passaggio rapido dalla sedazione cosciente alla sedazione profonda all'anestesia generale. L'induzione involontaria dell'anestesia generale può causare complicazioni impreviste.

Le principali complicanze associate alla sedazione eccessiva accidentale o all'anestesia generale riguardano la pervietà delle vie aeree del paziente. La frequenza riportata di complicanze delle vie aeree durante DE PSA con propofol varia dal 5,0% al 9,4%7, questo include un tasso di ventilazione supplementare compreso tra il 3,0% e il 9,4%, con desaturazione dell'ossigeno che si verifica tra il 5% e il 7% dei casi12. Inoltre, la somministrazione in bolo di propofol può causare ipotensione transitoria. Nonostante sia un effetto di durata relativamente breve, questo può essere pronunciato in quelli con deplezione del volume intravascolare o negli anziani, e in alcuni può essere profondo, con una serie che dimostra che il 3,5% di quelli sottoposti a PSA con esperienza di propofol ≥ 20% cade nel sangue pressione. A prima vista il tasso di complicanze riportato può sembrare basso e da alcuni è stato interpretato come una prova della relativa sicurezza di ED PSA, tuttavia sono state espresse opinioni alternative nel contesto di tassi molto più bassi di eventi avversi osservati in procedure dolorose elettive che richiedono sedazione cosciente. Ciò è aggravato dal modo non standard in cui gli eventi avversi sono stati riportati negli studi.

Una potenziale soluzione agli eventi avversi riscontrati con la somministrazione in bolo di propofol è l'uso di un'infusione controllata dall'obiettivo (TCI). Questo metodo è ampiamente utilizzato nella pratica anestetica e mentre la PK rimane la stessa indipendentemente dal fatto che si somministri un bolo o un'infusione di propofol, il TCI consente la titolazione forse in un modo più controllato.

Lo scopo quando si somministra il propofol, come con qualsiasi farmaco, è quello di indurre un effetto clinico desiderato, in questo contesto un livello di sedazione. Come accennato in precedenza, quando si somministra propofol in bolo o come infusione a velocità fissa, indipendentemente da quei fattori che causano variabilità biologica (ad es. età, sesso, peso), è difficile prevedere in modo accurato e coerente l'effetto clinico. Lo sviluppo, all'inizio degli anni '90, di dispositivi di infusione assistita da computer, per la prima volta, ha consentito al medico di mirare a una concentrazione plasmatica, con la pompa che altera automaticamente la velocità di infusione sulla base di un modello farmacocinetico pre-programmato. Questi dispositivi per l'infusione controllata dall'obiettivo (TCI) hanno subito uno sviluppo significativo e sono ora in uso clinico diffuso. Il loro funzionamento utilizza una modalità matematica che riflette un modello teorico "a tre compartimenti" che può comprendere il compartimento centrale (plasma) e due compartimenti periferici (tessuto altamente perfuso, ad es. cervello e tessuto scarsamente perfuso, ad es. adiposo). In uno stato di equilibrio, il propofol si diffonderà tra i compartimenti a una velocità costante. Queste costanti di velocità sono state utilizzate nei modelli farmacocinetici per prevedere matematicamente la concentrazione plasmatica e, ultimamente, la concentrazione del sito dell'effetto, in questo caso quella nel cervello.

In termini pratici, il TCI consente all'operatore di mirare con maggiore precisione a uno specifico effetto clinico. Quando il propofol viene somministrato in bolo, l'operatore può sottodosare, fornendo una concentrazione insufficiente nel sito dell'effetto, o sovradosare, superando la concentrazione desiderata nel sito dell'effetto. TCI consente all'operatore di titolare per effetto e quindi di mantenere uno stato stazionario, eliminando potenzialmente il rischio di 'overshooting' e riducendo il tasso di eventi avversi. TCI non è senza limitazioni. I modelli PK sono una stima in quanto sono stati derivati ​​da una popolazione sana, ma qualsiasi imprecisione intrinseca è coerente in popolazioni diverse e rappresentata da un'attenta titolazione.

L'uso del propofol TCI è stato studiato in una serie di contesti, tra cui l'endoscopia gastrointestinale, la chirurgia dentale, il prelievo di ovociti e la broncoscopia. A nostra conoscenza propofol TCI in sedazione non è stato studiato in un contesto ED. Gli studi hanno dimostrato un buon profilo di sicurezza per propofol TCI, con almeno un ampio studio randomizzato controllato in un contesto endoscopico, che mostra una riduzione degli eventi avversi sia respiratori che cardiovascolari rispetto alla somministrazione in bolo di propofol. Sfortunatamente, gli studi fino ad oggi hanno sofferto di un alto grado di eterogeneità, portando la revisione Cochrane, sull'argomento del propofol TCI rispetto all'infusione controllata manualmente sia in anestesia generale che in sedazione, a concludere che non c'erano prove sufficienti per formulare raccomandazioni precise riguardo al suo uso nella pratica clinica.