Hipertónia kezelése alvás közben (THADEUS)

1. A VIZSGÁLAT ELŐZMÉNYEI ÉS INDOKOLÁSA.

1.1. Klinika és ambuláns vérnyomás a magas vérnyomás diagnosztizálására.

A hipertónia diagnózisa és a kezelésével kapcsolatos összes klinikai döntés ma még mindig csak korlátozott számú, a klinikán végzett nappali irodai vérnyomásmérésen (OBPM) alapul, amelyet esetenként otthoni ébrenléti önértékelések egészítenek ki. munka. Ezek az alkalmi, időben nem meghatározott OBPM figyelmen kívül hagyják a vérnyomás többnyire előre megjósolható cirkadián változásait. Különféle cirkadián ritmusok szintén jelentősen befolyásolhatják a magas vérnyomás elleni gyógyszerek farmakokinetikáját és farmakodinamikáját, mind a jótékony, mind a káros hatásokat, amint azt széles körben dokumentálták. A legfontosabb, hogy számos kimenetelű vizsgálat és publikált metaanalízis támasztja alá, hogy a vérnyomás szintje és a célszervi sérülések kockázata, valamint a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) eseményei között sokkal erősebb az összefüggés az éjjel-nappali ambuláns BP-monitorozásból (ABPM) származó paraméterek esetében, mint a hagyományos nappali OBPM-ből származó értékekre vonatkozik. Az ABPM egy diagnosztikai eszköz, amelynek további előnye, hogy alapos leírást és számszerűsítést tesz lehetővé a 24 órás vérnyomásváltozás minden aspektusában.

Ezen jelentős és vitathatatlan bizonyítékok alapján ma már számos nemzetközi iránymutatás javasolja az ambuláns mérések elvégzését a felnőttek magas vérnyomásának irodai diagnózisának megerősítésére. Ellenkezőleg, más iránymutatások, annak ellenére, hogy elismerték az ABPM nagyobb prognosztikai értékét, mint az OBPM, továbbra is az utóbbi alkalmazását javasolták a magas vérnyomás diagnosztizálására „történelmi okokból”, ami a jelenleg rendelkezésre álló tudományos bizonyítékok fényében nem indokolt.

1.2. Az alvó vérnyomás átlaga a CVD kockázat független prognosztikai markere.

Feltárták az ABPM által meghatározott 24 órás vérnyomásmintázat sajátos jellemzőit, mint a célszövet sérülésének biomarkereit vagy mediátorait, valamint a CVD események kiváltói és kockázati tényezői – angina pectoris, miokardiális infarktus, szívleállás, hirtelen szívhalál, tüdőembólia – és cerebrovaszkuláris események – ischaemiás és vérzéses stroke. Számos tanulmány következetesen alátámasztja az erős összefüggést a tompított alvásidő relatív vérnyomáscsökkenés kóros fiziológiai jellemzője (nem dipper/felkelő vérnyomásmintázat) és a halálos és nem halálos CVD események megnövekedett előfordulása között, nemcsak a magas vérnyomásos betegeknél, hanem a normotenzív egyének.27 Ezenkívül különböző független prospektív tanulmányok azt mutatják, hogy a szív- és érrendszeri eseményeket jobban megjósolják az alvás, mint az ébrenlét vagy a 24 órás vérnyomás átlaga.

Összességében az ilyen prospektív ABPM-vizsgálatok azt mutatják, hogy a megnövekedett alvásidő-BP jelentős CVD-kockázati tényezőt jelent, függetlenül a nappali OBPM-től vagy az ambuláns ébrenléttől és a 24 órás BP átlagától. Mindazonáltal az alábbiakban tárgyalt Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares tanulmány (MAPEC, azaz Ambuláns vérnyomás-monitoring a szív- és érrendszeri események előrejelzésére) kivételével minden korábbi vizsgálat, amely az ABPM érdemét vizsgálta a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának előrejelzésében, csak egyetlen, alacsony vizsgálaton alapult. reprodukálható vizsgálat-befogadás alapvonal 24 órás ABPM értékelés résztvevőnként. A résztvevők szisztematikus és többszörös ABPM-értékelésének hiánya az összes korábban jelentett hosszú távú követési vizsgálatban, kivéve a MAPEC-et, kizárta annak lehetőségét, hogy megvizsgálják a CVD-kockázat potenciális csökkenését a prognosztikai paraméterek hipertóniaterápia és/vagy életmód általi módosításával összefüggésben. változások, azaz vagy az alvási idő relatív vérnyomáscsökkenésének növekedése a normálisabb dipper mintázat felé, vagy pontosabban az alvás közbeni BP átlag csökkenése. A résztvevők időszakos (legalább éves) ABPM-vizsgálatainak beépítése a követés során, mint a MAPEC tanulmányban, egyértelműen megállapítja, hogy: (i) a 24 órás vérnyomásmintázat jellemzői idővel változnak; és (ii) az alvás közbeni BP átlag terápiás csökkentése és az alvásidő relatív vérnyomáscsökkenésének a normál süllyedés felé történő növelése nemcsak a szív- és érrendszeri betegségek kockázatát csökkenti, hanem az újonnan kialakuló 2-es típusú diabétesz és a krónikus vesebetegség (CKD) előrehaladását is.

A CVD kockázatának potenciális csökkentését a prognosztikai ABPM paraméterek időben meghatározott magas vérnyomás-kezelési stratégiával történő módosításával eddig csak a MAPEC tanulmányban vizsgálták. Az egyes potenciális prognosztikai BP-paraméterek Cox-regressziós túlélési analízise azt jelzi, hogy az összes CVD-esemény kockázati aránya (HR) nagyobb az alvásidő alatti SBP-átlag fokozatos növekedésével és az alvásidő relatív SBP-csökkenésével, azaz több nem merülő/felkelő BP mintázás. Ezen túlmenően a szív- és érrendszeri betegségek kockázatához potenciálisan hozzájárulni képes több BP-paraméter együttes elemzése azt találta, hogy az OBPM nem képes önállóan előre jelezni a szív- és érrendszeri betegségek megbetegedését és mortalitását, ha az eredménymodell az alvó BP-átlaghoz igazodik (HR=1,44, 95%CI [1,30-1,60], P

1.3. Az alvó BP átlag terápiás célpont a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentésére.

A MAPEC-vizsgálatból származó adatok, amelyekben a résztvevőket ismételten értékelték időszakos 48 órás ABPM-mel, lehetővé tették az OBPM és az ABPM változásainak a CVD-kockázatra gyakorolt ​​nyomon követés során bekövetkező hatásának prospektív értékelését is. Az ébrenléti, alvási és 48 órás BP-értékek progresszív kezelés által kiváltott csökkenése, de nem a nappali OBPM, amikor minden változót külön-külön elemeznek, összefüggést mutat a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának jelentős csökkenésével. A legfontosabb, hogy a Cox-túlélési analízis az alvó és az ébrenléti vérnyomás értékek együttes figyelembevételével, mint potenciális prediktorokkal azt jelzi, hogy az alvó SBP-átlag progresszív gyengülése szignifikánsan összefügg a csökkent CVD-kockázattal (korrigált HR=0,67 [0,55-0,81], P

Eddig a MAPEC-en kívül az egyetlen olyan prospektív tanulmány, amelyben a résztvevőket az ABPM rendszeresen értékeli, a Hygia Project, egy kutatási hálózat, amely elsősorban az ABPM használatának kiterjesztésére szolgál az alapellátásban, mint a magas vérnyomás diagnózisának és a válasz értékelésének követelménye. kezelésre, valamint a CVD és egyéb kockázatok személyre szabott értékelésére. Jelenleg a Hygia projekt 40 klinikai helyszínből (alapellátási központból) áll, amelyekben 292 vizsgáló vesz részt, akik megfelelően képzettek az ABPM-re és az összes vizsgálati eljárásra. A vizsgálatot arra tervezték, hogy a rutin alapellátásban, egyéb célok mellett több ABPM-ből származó paraméter prognosztikai értékét is értékelje (főleg alvás közbeni vérnyomás és alvásidő relatív vérnyomáscsökkenése) az OBPM segítségével a szív- és érrendszeri betegségek megbetegedésének és mortalitásának előrejelzése érdekében. , újonnan kialakuló cukorbetegség és újonnan kialakuló CKD. A nyomozók eddig 18 078 személyt (9769 férfi/8309 nő; 59,1±14,3) értékeltek prospektíven. [átlag±SD] éves korban), a kiindulási ambuláns vérnyomással a normotoniatól a magas vérnyomásig. Az inklúzió és a tervezett látogatások során (főleg évente) a követés során az ambuláns BP-t 48 egymást követő órán keresztül értékelték. A jelenlegi 5,1 éves medián betegkövetés során 2311 személynél fordult elő CVD esemény, köztük 1209-en az elsődleges kimenetel (egyébként CVD-halál, szívinfarktus, koszorúér-revaszkularizáció, szívelégtelenség és stroke). Az alvó SBP átlag volt az elsődleges kimenetel legjelentősebb prognosztikai markere (HR=1,29 [95%CI 1,22-1,35] SD magasságonként, P

Az elért OBPM és a CVD megbetegedési és mortalitási kockázata közötti összefüggésre vonatkozó, a SPRINT-vizsgálatban dokumentált új bizonyítékok alapján az American College of Cardiology (ACC) és az American Heart Association (AHA) legutóbbi, 2017-es irányelvei alacsonyabb értéket állapítottak meg. a 130/80 Hgmm-es klinikai SBP/DBP-értékek a magas vérnyomás új diagnosztikai küszöbértékeiként és terápiás célpontok minden 18 év feletti egyén kezelésében, kortól, nemtől vagy egyidejű szövődményektől, beleértve a cukorbetegséget, a krónikus vesebetegséget vagy a korábbi CVD-t. esemény. Ezen iránymutatások szerint az új javasolt ABPM küszöbértékek a magas vérnyomás diagnosztizálására felnőtteknél 130/80, illetve 110/65 Hgmm az ébren, illetve az alvó SBP/DBP átlagnál. Az ACC/AHA-irányelvek azonban nem tartalmaznak tudományos bizonyítékot sem ezen ABPM-küszöbértékek és az OBPM-re vonatkozó 130/80 Hgmm-es küszöbértékek közötti egyenértékűségről, sem a javasolt intenzívebb kontroll által javasolt CVD eseménymentes túlélés lehetséges javulására. ambuláns vérnyomás.

A fent leírt összes eredmény, beleértve a MAPEC és a Hygia vizsgálatok főbb megállapításait, amelyek az ABPM nagyobb prognosztikai értékére vonatkoznak, mint az OBPM, megfigyeléses prospektív vizsgálatokból származnak, amelyek következetesen dokumentálják, hogy a terápiás BP célpontja a magas vérnyomású egyének, azaz a fokozott szív- és érrendszeri kockázatnak kitett személyek. , az alvó vérnyomás megfelelő kontrollja szempontjából kell megállapítani. A mai napig egyetlen prospektív randomizált vizsgálat sem értékelte, hogy melyik legyen a megfelelő terápiás ABPM cél a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának leghatékonyabb csökkentésére. Ennek megfelelően a Tratamiento de Hipertensión Arterial Durante el Sueño tanulmányt (THADEUS, azaz a magas vérnyomás kezelése alvás közben) arra tervezték, hogy prospektív módon értékelje, vajon az alvó SBP "intenzív kontrollja" az új ACC/AHA irányelvekben javasolt értékeket jelenti-e.