睡眠中の高血圧の治療 (THADEUS)

1. 研究の背景と理論的根拠。

1.1。 高血圧の診断のための診療所および外来血圧。

今日の高血圧の診断とその治療に関するすべての臨床的決定は、主に診療所で得られる限られた数の日中のオフィス血圧 (BP) 測定値 (OBPM) のみに基づいており、自宅や自宅での起床時の自己評価によって補完されることもあります。仕事。 これらのカジュアルな時間不特定の OBPM は、ほとんど予測可能な BP の日内変動を無視します。 広く文書化されているように、さまざまな概日リズムも、高血圧治療薬の有益な効果と悪影響の両方の薬物動態と薬力学に大きな影響を与える可能性があります。 最も重要な多数のアウトカム試験と公開されたメタ分析は、血圧レベルと標的臓器損傷のリスクと心血管疾患 (CVD) イベントの相関関係が、24 時間の外来血圧モニタリング (ABPM) から得られたパラメータの方がはるかに強いことを立証しています。これは、従来の昼間の OBPM から派生した値です。 ABPM は、24 時間の BP 変動のすべての側面の完全な説明と定量化を可能にする追加の利点を備えた診断ツールです。

この実質的で議論の余地のない証拠に基づいて、現在、いくつかの国際ガイドラインは、成人の高血圧のオフィス診断を確認するための要件として外来測定を提案しています. それどころか、他のガイドラインは、OBPM よりも ABPM の予後的価値が高いことを認識しているにもかかわらず、現在利用可能な科学的証拠に照らして正当化されない「歴史的理由」のために、高血圧の診断に後者を使用することを依然として推奨しています.

1.2. 睡眠時血圧は、CVD リスクの独立した予後マーカーとして意味します。

ABPM で決定される 24 時間血圧パターンの特定の特徴は、標的組織損傷のバイオマーカーまたはメディエーター、および CVD イベントのトリガーおよび危険因子として調査されてきました - 狭心症、心筋梗塞、心停止、心臓突然死、肺塞栓症 - そして脳血管イベント - 虚血性および出血性脳卒中。 多くの研究が一貫して、高血圧の人だけでなく、正常血圧者.27 さらに、さまざまな独立した前向き研究は、CVDイベントは、覚醒または24時間血圧平均よりも睡眠によってよりよく予測されることを示しています.

全体として、このような前向きABPM研究は、日中のOBPMまたは歩行覚醒および24時間血圧の平均とは無関係に、睡眠時血圧の上昇が重要なCVD危険因子を構成することを示しています。 それにもかかわらず、以下で説明する Monitorización Ambulatoria para Predicción de Eventos Cardiovasculares 研究 (MAPEC、すなわち、心血管イベントの予測のための外来血圧モニタリング) を除いて、CVD リスクを予測するための ABPM の利点に対処する以前のすべての調査は、単一の低-参加者ごとの再現可能な研究包含ベースライン 24 時間 ABPM 評価。 MAPECを除く、以前に報告されたすべての長期フォローアップ研究では、参加者の体系的かつ複数のABPM評価が経時的に欠如していたため、高血圧治療および/またはライフスタイルによる予後パラメーターの修正に関連するCVDリスクの潜在的な減少を調査する機会が排除されました。変化、すなわち、より正常なディッパーパターンに向かって睡眠時間の相対血圧が低下するか、より具体的には、睡眠中の血圧平均の低下のいずれかです。 MAPEC研究のように、フォローアップ中に参加者の定期的（少なくとも年1回）のABPM研究を組み込むと、次のことが明確に確立されます。（i）24時間血圧パターンの特徴は時間とともに変化します。 （ii）睡眠時血圧平均値の治療的低下と睡眠時間相対血圧低下の正常な浸漬への増加は、CVDリスクだけでなく、新たに発症した2型糖尿病および慢性腎臓病（CKD）への進行も軽減します。

時間指定された高血圧治療戦略による予後ABPMパラメーターの変更によるCVDリスクの潜在的な減少は、これまでのところMAPEC研究でのみ調査されています。 個々に分析された各潜在的な予後BPパラメータのCox回帰生存分析は、合計CVDイベントのハザード比（HR）が大きく、睡眠時間SBP平均が徐々に高くなり、睡眠時間相対SBP低下が小さくなることを示しています。つまり、より多くのノンディッパー/ライザーBPパターニング。 さらに、潜在的にCVDリスクに寄与する可能性のある複数のBPパラメーターの共同分析により、結果モデルが睡眠時BP平均（HR = 1.44、HR = 1.44、 95%CI [1.30-1.60]、 P

1.3。 睡眠時血圧は、CVD リスク低減のための治療標的としての意味があります。

参加者が定期的な 48 時間 ABPM によって繰り返し評価された MAPEC 研究からのデータは、CVD リスクのフォローアップ中の OBPM および ABPM の変化の影響の前向き評価も可能にしました。 各変数を個別に分析すると、日中の OBPM ではなく、覚醒、睡眠、および 48 時間血圧の漸進的な治療による低下は、有意な CVD リスク低下との関連性を明らかにします。 最も重要なことは、潜在的な予測因子として睡眠血圧と覚醒血圧を組み合わせた Cox 生存分析は、睡眠 SBP 平均の漸進的な減衰が CVD リスクの減少と有意に関連していることを示しています (調整済み HR=0.67 [0.55-0.81]、 P

これまでのところ、MAPEC とは別に、参加者が ABPM によって定期的に評価される唯一の前向き研究は、Hygia Project です。これは主に、高血圧の診断、反応の評価の要件として、プライマリケアにおける ABPM の使用を拡大することを目的とした研究ネットワークです。治療、およびCVDおよびその他のリスクの個別評価。 現在、Hygia プロジェクトは 40 の臨床施設 (プライマリ ケア センター) で構成されており、ABPM とすべての研究手順について適切に訓練された 292 人の研究者が関与しています。 この研究は、ルーチンのプライマリケアの臨床設定において、他の目的の中でも特に、CVD の罹患率と死亡率の予測のための OBPM を使用して、複数の ABPM 由来パラメーター (主に睡眠時血圧平均値と睡眠時間相対血圧低下) の予後的価値を評価するように設計されました。 、新たに発症した糖尿病、および新たに発症したCKD。 これまでのところ、研究者は 18,078 人 (男性 9,769 人/女性 8,309 人; 59.1±14.3 [平均±SD] 歳) で、ベースラインの外来血圧が正常血圧から高血圧までの範囲である。 登録時およびフォローアップ中の予定された訪問時 (主に毎年) に、外来血圧を連続 48 時間評価しました。 現在の中央値 5.1 年間の患者追跡期間中に、2,311 人が CVD イベントを経験し、そのうち 1,209 人が主要転帰 (CVD による死亡、心筋梗塞、冠動脈血行再建術、心不全、および脳卒中の複合) を経験しました。 睡眠中の SBP の平均値は、主要転帰の最も重要な予後マーカーでした (HR=1.29 [95%CI 1.22-1.35] SD標高あたり、P

SPRINT 試験で記録された、達成された OBPM と CVD の罹患率および死亡率のリスクとの関係に関する新しい証拠に基づいて、米国心臓病学会 (ACC) および米国心臓協会 (AHA) の最近の 2017 年のガイドラインは、より低い値を確立しました。高血圧の新しい診断閾値としてのクリニック SBP/DBP の 130/80 mmHg の値、および糖尿病、CKD、または過去の CVD の病歴を含む、年齢、性別、または付随する合併症に関係なく、18 歳以上のすべての個人の治療目標イベント。 これらのガイドラインによると、成人の高血圧診断のために新たに提案された ABPM 閾値は、覚醒および睡眠 SBP/DBP 平均でそれぞれ 130/80 mmHg および 110/65 mmHg です。 しかし、ACC/AHA ガイドラインは、これらの ABPM 閾値と OBPM の 130/80 mmHg カットオフ値の間の同等性も、提案されたより集中的な制御の提案された CVD イベントのない生存時間の潜在的な改善も文書化する科学的証拠を提供していません。外来血圧。

OBPM よりも ABPM の予後予測値が大きいことに関連する MAPEC および Hygia 試験の主な結果を含む、上記のすべての結果は、高血圧患者、つまり CVD リスクが高い人を治療の BP の標的とすることを一貫して実証する観察的前向き研究から得られたものです。 、睡眠血圧の適切な制御の観点から確立する必要があります。 これまでのところ、CVD リスクを最も効果的に低減するための適切な治療的 ABPM ターゲットであると評価された前向き無作為化研究はこれまでにありません。 したがって、Tratamiento de Hipertensión Arterial Durante el Sueño 研究 (THADEUS、すなわち、睡眠中の高血圧の治療) は、新しい ACC/AHA ガイドラインによって提案された睡眠 SBP の「集中的な制御」が意味するかどうかを前向きに評価するように設計されています (