EMR-C VS EMR-S a vastagbél laterálisan terjedő daganatok kezelésében (LST) (LST)

A colorectalis carcinoma (CRC) a második rák okozta halálok az iparosodott országokban, éves incidenciája és halálozása körülbelül egymillió és 500 000 ügyben ill.

Köztudott, hogy a legtöbb CRC az adenoma-carcinoma utat követi: a vastagbélpolipok korai diagnózisa és endoszkópos eltávolítása hasznosnak bizonyult a rák megelőzésében.

A legtöbb kolorektális polip 1 cm-nél kisebb, és sikeresen eltávolítható egy szabványos polipectomiával. A betegek 0,8-5%-ánál azonban 20 mm-nél nagyobb ülőpolipok vagy elváltozások alakulnak ki, amelyek eltávolítása nehézkes lehet, és nagy endoszkópos tapasztalatot igényel.

A legújabb prospektív tanulmányok szerint a CRC 7-36%-a lapos vagy depressziós morfológiájú, és nagyobb valószínűséggel infiltrálódik a nyálkahártya alatt, mint a polipoidok.

Az egyváltozós elemzés bebizonyította, hogy a lézió mérete az egyetlen jelentős kockázati tényező, amely a rosszindulatú evolúcióhoz kapcsolódik.

Ellentétben a ülő polipokkal (SP), amelyek kiálló elváltozások kocsány nélkül, és amelyeknek a töve majdnem megegyezik a fej méretével, a "Lateral Spreading Tumors" (LST-k) olyan diszpláziás elváltozások, amelyeknek a lumenben belüli kiemelkedése legfeljebb kétszerese a a környező nem diszpláziás nyálkahártya. A Kudo-besorolás szerint 1 cm-nél nagyobbak, kissé megemelkednek, és a bélfal mentén oldalra nyúlnak.

Két csoportra oszthatók (a 2005-ös párizsi osztályozás szerint, a 2008-as kiotói osztályozásban a vastagbélre frissítve):

• Szemcsés típus (LST-G), amelyet csomós aggregátumok jellemeznek, és homogén (0-IIa a párizsi osztályozás szerint) és vegyes csomós (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) altípusokba sorolhatók.
• Nem szemcsés típus (LST-NG), amely nem csomós felülettel jellemezhető, és altípusba sorolható: emelkedett (0-IIa) és pszeudodepressziós (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa) altípusok.

A rák kialakulásának kockázata eltérő a két típus között (57,7% LST-NG-ben, vs 32,7% LST-G-ben). Az LST-NG nagyobb valószínűséggel hatol be a nyálkahártya alatt, mint az LST-G (14% vs 7%). Az LST-G csoporton belül a vegyes csomós morfológiájú elváltozások nagyobb hajlamot mutatnak a submucosa beszivárgására, mint a homogének.

Az endoszkópos nyálkahártya reszekció (EMR) és az endoszkópos submucosalis dissectio (ESD) jelenleg a leggyakrabban használt technikák az ilyen típusú elváltozások eltávolítására. Más szövetablációs módszerekkel összehasonlítva az EMR lehetővé teszi a reszekált fragmentumok és a lézió ESD-jének szövettani értékelését in toto („en bloc”).

Az EMR lehetővé teszi a gyomor-bél traktus (GI) felületes neopláziájának a nyálkahártyára korlátozódó reszekcióját vaszkuláris és/vagy nyirokrendszeri invázió hiányában.

Az ESD az EMR-hez képest lehetővé teszi a 20 mm-nél nagyobb méretű „en bloc” elváltozások eltávolítását. Előnyben kell részesíteni azoknál a lézióknál, amelyeknél nagyobb az invazivitás kockázata, vagy amikor a legmélyebb rétegek vagy a teljes submucosa eltávolítása szükséges, az elváltozás mérete ellenére. Az ESD azonban egy összetett eljárás, amely hosszú képzési időszakot igényel, és nagyobb a perforáció kockázata az EMR-hez képest (6,2% vs 1,3%). Ezenkívül az ESD hosszabb végrehajtási időt igényel.

Ezért jelenleg az EMR a leggyakrabban használt technika az LST eltávolítására, de a ≥ 30 mm-es elváltozások esetén a reszekciót "darabonként", azaz töredékesen hajtják végre. Ez veszélyeztetheti a lézió oldalsó és mély peremének megfelelő szövettani értékelését.

A darabos reszekció 12%-ról 20%-ra növeli a reziduális betegség kockázatát, szemben az „en bloc” eltávolítás után leírt 5%-kal, míg a 20 mm-nél nagyobb polipoid elváltozások esetében a kiújulás százalékos aránya átlagosan 25% (21), és eléri az 55-öt % egyes tanulmányokban.

A vastagbél-EMR-t általában polipektómiás pergővel végzik, miután a léziót a nyálkahártya alatti folyadék injekcióval (EMR szabvány vagy "inject-and-cut") kiemelik az alatta lévő rétegekből. A kolonoszkóp hegyére előre feltöltött műanyag kupakban ("sapka-asszisztált EMR" - EMR-C) történő elváltozást szinte kizárólag gyomor- és nyelőcső-elváltozások kezelésére használják. Korlátozott tapasztalatokkal számoltak be a vastag- és nyombél elváltozások kezelésére való alkalmazásáról.

A diagnosztikus "sapka-asszisztált kolonoszkópia" (CAC) előnye, hogy a kevésbé tapasztalt endoszkóposok is nagyobb eséllyel érik el a vakbelet rövidebb idő alatt, kevesebb fájdalmat okozva a betegeknek, és jobban megfigyelik a nyálkahártyát a redők mögött és a hajlatoknál. . Nincs elég egybehangzó adat a hiányzó elváltozások százalékos arányáról, különösen, ha kis méretűek (27, 28). A kupak stabilabbá teszi a műszer helyzetét a szabványos "injektálás és vágás" technika (EMR-S) során, és csökkenti a végrehajtási időt. Az EMR-C vastagbél-léziók esetében azonban nem számoltak be (29).

Az EMR-C vastagbélben történő alkalmazása ellentmondásos, mivel fennáll annak a veszélye, hogy az izomréteg beszorul a polipektómiás perforába, és ezzel a perforáció veszélye áll fenn.

A kupak használatának előnye, hogy a műtéti területen a jobb láthatóságnak köszönhetően nehéz helyzetekben (haustra között, az ileo-caecalis billentyű közelében vagy azt érintve) elhelyezkedő léziók mucosectomiája is elvégezhető.

Csoportunk 4%-os reziduális betegség/kiújulási arányról számolt be, ami sokkal alacsonyabb, mint az EMR-S-t végző szerzők által közölt adatok. A perforáció és a vérzés aránya 0% és 7% volt, szemben az irodalomban közölt 0,4% és 11% EMR-S-vel.

A közelmúltban egy 134 EMR-C-vel kezelt elváltozást vizsgáló tanulmány 1,8%-os kiújulási arányt jelentett 82 kezelt lézió esetében, átlagosan 4,2 hónapos követési idő mellett.

A tanulmány fő célja az EMR-C hatékonyságának és biztonságosságának értékelése a vastagbél nagy szemcsés és nem granuláris laterális terjedő daganatainak (LST-G, LST-NG) eltávolításában, összehasonlítva az EMR-S-sel.

A kolorektális LST-G/NG ≥30 mm-es betegek is beletartoznak. Az endoszkópos nyomon követést elutasító betegeket kizárják a vizsgálatból. A teljes felvételi időszak 6 hónap. Az invazív carcinomában nem szenvedő betegek endoszkópos értékelése 3, 6 és 12 hónapos korban történik, majd évente. A követési időszak az utolsó beteg felvételétől számítva 12 hónapig tart.

A következőképpen lesz meghatározva:

Maradék elváltozás: az EMR-től számított első éven belül az utókövető kolonoszkópia során endoszkóposan látható adenomatózus szövet jelenléte.

Rekurrens elváltozás: 2 (EMR-től számított 3 és 6 hónapos) korábbi negatív kolonoszkópia után endoszkóposan látható adenomatózus szövet jelenléte.