EMR-C VS EMR-S bei der Behandlung von Tumoren mit lateraler Ausbreitung im Dickdarm (LST) (LST)

Das kolorektale Karzinom (CRC) ist die zweithäufigste Krebstodesursache in den Industrieländern mit einer jährlichen Inzidenz und Mortalität von etwa einer Million und 500.000 Fall bzw.

Es ist allgemein bekannt, dass die meisten Darmkrebserkrankungen dem Weg Adenom-Karzinom folgen: Eine frühzeitige Diagnose und endoskopische Entfernung von Dickdarmpolypen hat sich als nützlich bei der Krebsprävention erwiesen.

Die meisten kolorektalen Polypen sind kleiner als 1 cm und können mit einer Standard-Polypektomie erfolgreich reseziert werden. Zwischen 0,8 % und 5 % der Patienten entwickeln jedoch sessile Polypen oder Läsionen, die größer als 20 mm sind, deren Entfernung schwierig sein kann und viel endoskopische Erfahrung erfordert.

Jüngste prospektive Studien berichten, dass 7 % bis 36 % der CRC eine flache oder vertiefte Morphologie aufweisen und eher die Submukosa im Vergleich zu polypoiden infiltrieren.

Eine univariate Analyse hat bewiesen, dass die Größe der Läsion der einzige signifikante Risikofaktor im Zusammenhang mit einer malignen Entwicklung ist.

Im Gegensatz zu sessilen Polypen (SP), bei denen es sich um hervorstehende Läsionen ohne Stiel handelt und deren Basis fast die gleiche Größe wie der Kopf hat, sind "Lateral Spreading Tumors" (LSTs) dysplastische Läsionen, deren Vorwölbung innerhalb des Lumens nicht mehr als doppelt so hoch ist im Vergleich zu die umgebende nicht-dysplastische Schleimhaut. Sie sind nach Kudo-Klassifikation größer als 1 cm groß, leicht erhaben und erstrecken sich seitlich entlang der Darmwand.

Sie können in zwei Gruppen eingeteilt werden (nach Pariser Klassifikation, 2005, aktualisiert für den Dickdarm in Kyoto-Klassifikation 2008):

• Körniger Typ (LST-G), gekennzeichnet durch knotige Aggregate und Unterklassifizierung in homogene (0-IIa gemäß Pariser Klassifikation) und gemischte noduläre (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) Subtypen.
• Non-Granular-Typ (LST-NG), gekennzeichnet durch eine nicht noduläre Oberfläche und unterteilt in erhöhte (0-IIa) und pseudo-depressive (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc + 0-IIa) Subtypen.

Das Risiko, an Krebs zu erkranken, ist zwischen den beiden Typen unterschiedlich (57,7 % bei LST-NG vs. 32,7 % bei LST-G). LST-NG dringen mit größerer Wahrscheinlichkeit in die Submukosa ein als LST-G (14 % vs. 7 %). Innerhalb der LST-G-Gruppe haben Läsionen mit einer gemischten knotigen Morphologie eine größere Tendenz, die Submukosa zu infiltrieren, als die homogenen.

Die endoskopische Mukosaresektion (EMR) und die endoskopische Submukosadissektion (ESD) sind derzeit die am häufigsten verwendeten Techniken zur Resektion dieser Art von Läsionen. Im Vergleich zu anderen Methoden der Gewebeablation ermöglicht die EMR die histologische Beurteilung der resezierten Fragmente und der ESD der Läsion in toto ("en bloc").

EMR ermöglicht die Resektion oberflächlicher Neoplasien des Gastrointestinaltrakts (GI), die auf die Schleimhaut beschränkt sind, ohne vaskuläre und/oder lymphatische Invasion.

ESD ermöglicht im Vergleich zu EMR die Entfernung von "en bloc" Läsionen mit einer Größe von ≥20 mm. Sie sollte bei Läsionen mit höherem Invasionsrisiko bevorzugt werden oder wenn trotz der Größe der Läsion die Entfernung der tiefsten Schichten oder der gesamten Submukosa gewünscht wird. ESD ist jedoch ein komplexes Verfahren, das eine lange Einarbeitungszeit erfordert und im Vergleich zu EMR mit einem höheren Perforationsrisiko verbunden ist (6,2 % vs. 1,3 %). Außerdem erfordert ESD eine längere Ausführungszeit.

Daher ist die EMR derzeit die am häufigsten verwendete Technik zur Entfernung von LST, aber bei Läsionen von ≥ 30 mm wird die Resektion „stückweise“, d. h. fragmentarisch, durchgeführt. Dies kann eine adäquate histologische Beurteilung der lateralen und tiefen Ränder der Läsion beeinträchtigen.

Die stückweise Resektion erhöht das Risiko einer Resterkrankung, das zwischen 12 % und 20 % liegt, verglichen mit 5 %, die nach einer „en bloc“-Entfernung beschrieben wurden, während der Prozentsatz an Rezidiven, der für polypöse Läsionen ≥ 20 mm berichtet wird, im Durchschnitt 25 % beträgt (21) und 55 erreicht % in einigen Studien.

Die Kolon-EMR wird normalerweise unter Verwendung einer Polypektomieschlinge durchgeführt, nachdem die Läsion von den darunter liegenden Schichten mit einer submukösen Flüssigkeitsinjektion (EMR-Standard oder "Inject-and-Cut") abgehoben wurde. Die Aspiration der Läsion innerhalb einer auf der Spitze des Koloskops vorgeladenen Kunststoffkappe ("cap-assisted EMR" - EMR-C) wird fast ausschließlich zur Behandlung von Magen- und Ösophagusläsionen verwendet. Seine Verwendung bei Läsionen des Dickdarms und des Zwölffingerdarms wurde in begrenzten Erfahrungen berichtet.

Der Vorteil der diagnostischen „Cap-Assisted Colonoscopy“ (CAC) liegt in der höheren Chance, den Blinddarm auch von weniger erfahrenen Endoskopikern in kürzerer Zeit zu erreichen, bei weniger Schmerzen für die Patienten und einer besseren Beobachtung der Schleimhaut hinter den Falten und an den Beugen . Es gibt nicht genügend übereinstimmende Daten über den Prozentsatz fehlender Läsionen, insbesondere wenn sie klein sind (27, 28). Die Kappe macht die Position des Instruments während der Standard-"Inject-and-Cut"-Technik (EMR-S) stabiler und verkürzt die Ausführungszeit. Die Realisierung des EMR-C für Kolonläsionen wird jedoch nicht berichtet (29).

Die Verwendung von EMR-C im Dickdarm ist umstritten, da das Risiko besteht, dass die Muskelschicht in der Polypektomieschlinge mit Perforationsgefahr eingeschlossen wird.

Der Vorteil der Verwendung der Kappe besteht in der Möglichkeit, eine Mukosektomie von Läsionen durchzuführen, die sich in schwierigen Positionen (zwischen Haustren, in der Nähe oder unter Einbeziehung der Ileozökalklappe) befinden, dank der verbesserten Sichtbarkeit auf dem Operationsfeld.

Unsere Gruppe hat eine Resterkrankungs-/Rezidivrate von 4 % gemeldet, viel niedriger als die von anderen Autoren, die EMR-S durchgeführt haben. Wir hatten eine Perforations- und Blutungsrate von 0 % bzw. 7 % gegenüber 0,4 % und 11 %, wie in der Literatur mit EMR-S angegeben.

Kürzlich berichtete eine Studie mit 134 mit EMR-C behandelten Läsionen eine Rezidivrate von 1,8 % bei 82 behandelten Läsionen mit einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 4,2 Monaten.

Das Hauptziel dieser Studie ist die Bewertung der Wirksamkeit und Sicherheit des EMR-C zur Entfernung von großen körnigen und nicht-körnigen Lateral Spreading Tumors (LST-G, LST-NG) im Dickdarm im Vergleich mit EMR-S.

Patienten mit kolorektalem LST-G/NG ≥ 30 mm werden eingeschlossen. Patienten, die eine endoskopische Nachsorge ablehnen, werden von der Studie ausgeschlossen. Die Gesamtaufnahmedauer beträgt 6 Monate. Die endoskopische Untersuchung bei Patienten ohne invasives Karzinom wird nach 3, 6 und 12 Monaten und dann jährlich durchgeführt. Die Nachbeobachtungszeit dauert 12 Monate ab der Aufnahme des letzten Patienten.

Wird definiert als:

Restläsion: das Vorhandensein von adenomatösem Gewebe, das bei Nachsorge-Koloskopien innerhalb des ersten Jahres nach EMR endoskopisch sichtbar ist.

Rezidivierende Läsion: Das Vorhandensein von adenomatösem Gewebe, das nach 2 (3 und 6 Monate nach EMR) vorherigen negativen Koloskopien endoskopisch sichtbar ist.