EMR-C VS EMR-S v léčbě laterálně se šířících nádorů tlustého střeva (LST) (LST)

Kolorektální karcinom (CRC) je druhou příčinou úmrtí na rakovinu v průmyslově vyspělých zemích s roční incidencí a mortalitou kolem jednoho milionu a 500 000 případ resp.

Je dobře známo, že většina CRC sleduje cestu adenom-karcinom: včasná diagnostika a endoskopické odstranění polypů tlustého střeva se ukázalo jako užitečné v prevenci rakoviny.

Většina kolorektálních polypů je menší než 1 cm a lze je úspěšně resekovat standardní polypektomií. U 0,8 % až 5 % pacientů se však vyvinou přisedlé polypy nebo léze větší než 20 mm, jejichž odstranění může být obtížné a vyžaduje vysokou endoskopickou zkušenost.

Nedávné prospektivní studie uvádějí, že 7–36 % CRC má plochou nebo depresivní morfologii a je pravděpodobnější, že infiltruje submukózu ve srovnání s polypoidními.

Jednorozměrná analýza prokázala, že velikost léze je jediným významným rizikovým faktorem spojeným s maligním vývojem.

Na rozdíl od přisedlých polypů (SP), které jsou vyčnívajícími lézemi bez stopky a jejichž základna má téměř stejný rozměr hlavy, jsou „Lateral Spreading Tumors“ (LST) dysplastické léze, jejichž protruze v lumen není více než dvojnásobná ve srovnání s okolní nedysplastickou sliznici. Podle Kudo klasifikace jsou větší než 1 cm, jsou mírně vyvýšené a rozšiřují se laterálně podél střevní stěny.

Lze je rozdělit do dvou skupin (podle Pařížské klasifikace, 2005, aktualizované pro dvojtečku v Kyoto Classification 2008):

• Granulární typ (LST-G) charakterizovaný nodulárními agregáty a subklasifikovaný na homogenní (0-IIa podle Pařížské klasifikace) a smíšené nodulární (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) podtypy.
• Negranulární typ (LST-NG) charakterizovaný nenodulárním povrchem a subklasifikován na podtypy zvýšené (0-IIa) a pseudodepresivní (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa).

Riziko vzniku rakoviny se u obou typů liší (57,7 % u LST-NG oproti 32,7 % u LST-G). LST-NG častěji pronikají do submukózy ve srovnání s LST-G (14 % vs. 7 %). V rámci skupiny LST-G mají léze se smíšenou nodulární morfologií větší tendenci k infiltraci submukózy ve srovnání s lézemi homogenními.

Endoskopická mukózní resekce (EMR) a endoskopická submukózní disekce (ESD) jsou v současnosti nejpoužívanějšími technikami k resekci tohoto typu lézí. Ve srovnání s jinými metodami tkáňové ablace umožňuje EMR provést histologické hodnocení resekovaných fragmentů a ESD léze in toto ("en bloc").

EMR umožňuje resekci povrchové neoplazie gastrointestinálního traktu (GI) omezeného na sliznici bez vaskulární a/nebo lymfatické invaze.

ESD ve srovnání s EMR umožňuje odstranit „en bloc“ léze o velikosti ≥ 20 mm. Měla by být preferována u lézí s vyšším rizikem invazivity nebo v případech, kdy je žádoucí odstranění nejhlubších vrstev nebo celé submukózy, navzdory velikosti léze. ESD je však složitý postup, který vyžaduje dlouhé tréninkové období a je spojen s vyšším rizikem perforace ve srovnání s EMR (6,2 % vs. 1,3 %). ESD navíc vyžaduje delší dobu provádění.

EMR je proto v současnosti nejpoužívanější technikou k odstranění LST, ale u lézí ≥ 30 mm se resekce provádí „po částech“, tedy fragmentárně. To může ohrozit adekvátní histologické hodnocení laterálního a hlubokého okraje léze.

Částečná resekce zvyšuje riziko reziduálního onemocnění, které se pohybuje od 12 % do 20 % ve srovnání s 5 % popsanými po odstranění „en bloc“, zatímco procento recidivy hlášené u polypoidních lézí ≥ 20 mm je v průměru 25 % (21) a dosahuje 55 % v některých studiích.

EMR tlustého střeva se obvykle provádí pomocí polypektomického snare, po zvednutí léze ze spodních vrstev submukózní injekcí tekutiny (EMR standard nebo "inject-and-cut"). K léčbě lézí žaludku a jícnu se téměř výlučně používá aspirace léze uvnitř plastového uzávěru předinstalovaného na špičce kolonoskopu ("cap-assisted EMR" - EMR-C). Jeho použití pro léze tlustého střeva a dvanáctníku bylo hlášeno v omezených zkušenostech.

Výhodou diagnostické „cap-assisted colonoscopy“ (CAC) je vyšší šance dosáhnout céka i méně zkušenými endoskopisty v kratším čase, s menší bolestí pro pacienty a lepším sledováním sliznice za záhyby a v místech ohybů . Není dostatek shodných údajů o procentu chybějících lézí, zvláště pokud jsou malé velikosti (27, 28). Krytka činí polohu nástroje stabilnější při standardní technice „inject-and-cut“ (EMR-S) a zkracuje dobu provádění. Realizace EMR-C pro léze tlustého střeva však není popsána (29).

Použití EMR-C v tlustém střevě je kontroverzní kvůli riziku zachycení svalové vrstvy v polypektomickém uzlu s rizikem perforace.

Výhodou použití čepice je možnost provádět mukosektomii lézí lokalizovaných v obtížných polohách (mezi haustra, blízko nebo zahrnující ileocekální chlopeň) díky zlepšené viditelnosti na operačním poli.

Naše skupina zaznamenala 4% míru reziduální nemoci/recidivy, mnohem nižší než u jiných autorů, kteří provedli EMR-S. Měli jsme míru perforace a krvácení 0 % a 7 % vs. 0,4 % a 11 %, jak je uvedeno v literatuře u EMR-S.

Nedávno studie se 134 lézemi léčenými EMR-C uváděla míru recidivy 1,8 % z 82 léčených lézí, s průměrnou dobou sledování 4,2 měsíce.

Hlavním cílem této studie je vyhodnotit účinnost a bezpečnost EMR-C pro odstranění velkých granulárních a negranulárních laterálně se šířících tumorů tlustého střeva (LST-G, LST-NG) a porovnat jej s EMR-S.

Budou zahrnuti pacienti s kolorektálním LST-G/NG ≥30 mm. Pacienti, kteří odmítnou endoskopické sledování, budou ze studie vyloučeni. Celková doba zařazení bude 6 měsíců Endoskopické vyšetření u pacientů bez invazivního karcinomu bude provedeno ve 3., 6. a 12. měsíci a poté každoročně Doba sledování bude trvat 12 měsíců od zařazení posledního pacienta.

Bude definováno jako:

Reziduální léze: přítomnost adenomatózní tkáně endoskopicky viditelné při kontrolních kolonoskopiích během prvního roku od EMR.

Recidivující léze: přítomnost adenomatózní tkáně endoskopicky viditelné po 2 (ve 3 a 6 měsících od EMR) předchozích negativních kolonoskopiích.