EMR-C VS EMR-S i Colonic Lateral Spreading Tumors Treatment (LST) (LST)

Kolorektalt karsinom (CRC) er den andre dødsårsaken for kreft i industrialiserte land, med årlig insidens og dødelighet på rundt en million og 500.000 henholdsvis sak.

Det er velkjent at det meste av CRC følger banen adenom-karsinom: tidlig diagnose og endoskopisk fjerning av tykktarmspolypper har vist seg å være nyttig for å forebygge kreft.

De fleste kolorektale polypper er mindre enn 1 cm og kan med hell resekteres med en standard polypektomi. Imidlertid utvikler mellom 0,8 % og 5 % av pasientene fastsittende polypper eller lesjoner større enn 20 mm, hvorav fjerning kan være vanskelig, noe som krever høy endoskopisk erfaring.

Nyere prospektive studier rapporterer at 7%-36% av CRC har en flat eller deprimert morfologi og er mer sannsynlig å infiltrere submucosa sammenlignet med polypoide.

En univariat analyse har vist at størrelsen på lesjonen er den eneste signifikante risikofaktoren forbundet med ondartet evolusjon.

I motsetning til sessile polypper (SP) som er utstikkende lesjoner uten pedunkel og hvis base har nesten samme dimensjon på hodet, er "Lateral Spreading Tumors" (LSTs) dysplastiske lesjoner hvis fremspring i lumen ikke er mer enn dobbelt sammenlignet med den omkringliggende ikke-dysplastiske slimhinnen. I henhold til Kudo-klassifiseringen er de større enn 1 cm i størrelse, litt forhøyet og strekker seg sideveis langs tarmveggen.

De kan deles inn i to grupper (i henhold til Paris Classification, 2005, oppdatert for tykktarmen i Kyoto Classification 2008):

• Granulær type (LST-G) karakterisert ved nodulære aggregater og underklassifisert i homogene (0-IIa i henhold til Paris Classification) og blandede nodulære (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) subtyper.
• Ikke-granulær type (LST-NG) karakterisert ved en ikke-nodulær overflate og underklassifisert i forhøyede (0-IIa) og pseudo-deprimerte (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0- IIa) undertyper.

Risikoen for å utvikle kreft er forskjellig mellom de to typene (57,7 % i LST-NG mot 32,7 % i LST-G). LST-NG er mer sannsynlig å invadere submucosa sammenlignet med LST-G (14 % vs 7 %). Innenfor LST-G-gruppen har lesjoner med en blandet nodulær morfologi en større tendens til å infiltrere submucosa sammenlignet med de homogene.

Endoskopisk slimhinnereseksjon (EMR) og endoskopisk submukosal disseksjon (ESD) er for tiden de mest brukte teknikkene for å resektere denne typen lesjoner. Sammenlignet med andre metoder for vevsablasjon, tillater EMR å utføre histologisk evaluering av de resekerte fragmentene og ESD av lesjonen in toto ("en bloc").

EMR tillater reseksjon av overfladisk neoplasi i mage-tarmkanalen (GI) begrenset til slimhinnen, i fravær av vaskulær og/eller lymfatisk invasjon.

ESD sammenlignet med EMR gjør det mulig å fjerne "en bloc" lesjoner ≥20 mm i størrelse. Det bør foretrekkes for lesjoner med høyere risiko for invasivitet eller når fjerning av de dypeste lagene eller av hele submucosa er ønsket, til tross for lesjonens størrelse. Imidlertid er ESD en kompleks prosedyre som krever en lang treningsperiode og den er assosiert med høyere risiko for perforering sammenlignet med EMR (6,2 % vs 1,3 %). Videre krever ESD en lengre utførelsestid.

Derfor er EMR i dag den mest brukte teknikken for fjerning av LST, men ved lesjoner på ≥ 30 mm utføres reseksjonen "stykkevis", dvs. fragmentarisk. Dette kan kompromittere en adekvat histologisk evaluering av lesjonens laterale og dype marginer.

Delvis reseksjon øker risikoen for gjenværende sykdom som varierer fra 12 % til 20 % sammenlignet med 5 % beskrevet etter "en bloc" fjerning, mens prosentandelen av tilbakefall rapportert for polypoide lesjoner ≥ 20 mm er i gjennomsnitt 25 % (21) og når 55 % i noen studier.

Colon EMR utføres vanligvis ved hjelp av en polypektomi snare, etter å ha løftet lesjonen fra de underliggende lagene med en submukosal injeksjon av væske (EMR standard eller "inject-and-cut"). Aspirasjonen av lesjonen inne i en plasthette som er forhåndslastet på tuppen av koloskopet ("cap-assisted EMR" - EMR-C) brukes nesten utelukkende til behandling av mage- og spiserørslesjoner. Bruken for lesjoner i tykktarmen og tolvfingertarmen har blitt rapportert i begrensede erfaringer.

Fordelen med diagnostisk "cap-assistert koloskopi" (CAC) er den høyere sjansen for å nå blindtarmen selv av mindre erfarne endoskopister på kortere tid, med mindre smerte for pasientene og en bedre observasjon av slimhinnen bak foldene og ved bøyningene . Det er ikke nok samsvarende data om prosentandelen manglende lesjoner, spesielt hvis de er små i størrelse (27, 28). Hetten gjør posisjonen til instrumentet mer stabil under standard "inject-and-cut"-teknikk (EMR-S), og reduserer utførelsestiden. Realiseringen av EMR-C for tykktarmslesjoner er imidlertid ikke rapportert (29).

Bruken av EMR-C i tykktarm er kontroversiell på grunn av risikoen for å fange det muskulære laget i polypektomi-snaren med risiko for perforering.

Fordelen med å bruke hetten er representert av muligheten til å utføre mukosektomi av lesjoner plassert i vanskelige posisjoner (mellom haustra, nær eller involverer ileo-caecal-klaffen), takket være den forbedrede synligheten på operasjonsfeltet.

Vår gruppe har rapportert en 4% av gjenværende sykdom/residivrate, mye lavere enn de rapportert av andre forfattere som utførte EMR-S. Vi hadde en perforasjons- og blødningsrate på henholdsvis 0 % og 7 % vs. 0,4 % og 11 % som rapportert i litteraturen med EMR-S.

Nylig rapporterte en studie av 134 lesjoner behandlet med EMR-C en tilbakefallsrate på 1,8 % på 82 behandlede lesjoner, med et gjennomsnitt på 4,2 måneders oppfølging.

Hovedmålet med denne studien er å evaluere effektiviteten og sikkerheten til EMR-C for fjerning av store kolongranulære og ikke-granulære laterale spredningssvulster (LST-G, LST-NG), sammenlignet med EMR-S.

Pasienter med kolorektal LST-G/NG ≥30 mm vil bli inkludert. Pasienter som nekter endoskopisk oppfølging vil bli ekskludert fra studien. Total innrulleringsperiode vil være 6 måneder Endoskopisk evaluering hos pasienter uten invasivt karsinom vil bli utført ved 3, 6 og 12 måneder, og deretter årlig Oppfølgingsperiode vil vare 12 måneder fra innrullering av siste pasient.

Vil bli definert som:

Resterende lesjon: tilstedeværelsen av adenomatøst vev endoskopisk synlig ved oppfølging av koloskopier innen det første året fra EMR.

Tilbakevendende lesjon: tilstedeværelsen av adenomatøst vev endoskopisk synlig etter 2 (ved 3 og 6 måneder fra EMR) tidligere negative koloskopier.