EMR-C VS EMR-S en el tratamiento de tumores colónicos de extensión lateral (LST) (LST)

El carcinoma colorrectal (CCR) es la segunda causa de muerte por cáncer en los países industrializados, con una incidencia y mortalidad anual de alrededor de un millón y 500.000 caso respectivamente.

Es bien sabido que la mayoría de los CCR siguen el camino adenoma-carcinoma: el diagnóstico precoz y la extirpación endoscópica de los pólipos colónicos ha demostrado ser útil en la prevención del cáncer.

La mayoría de los pólipos colorrectales miden menos de 1 cm y se pueden resecar con éxito con una polipectomía estándar. Sin embargo, entre el 0,8% y el 5% de los pacientes desarrollan pólipos sésiles o lesiones mayores de 20 mm, cuya extracción puede ser difícil, requiriendo una gran experiencia endoscópica.

Estudios prospectivos recientes informan que entre el 7% y el 36% de los CCR tienen una morfología plana o deprimida y es más probable que infiltren la submucosa en comparación con los polipoides.

Un análisis univariante ha demostrado que el tamaño de la lesión es el único factor de riesgo significativo asociado a la evolución maligna.

A diferencia de los pólipos sésiles (PS) que son lesiones protuberantes sin pedúnculo y cuya base tiene casi la misma dimensión que la cabeza, los "Tumores de Extensión Lateral" (LST) son lesiones displásicas cuya protrusión dentro de la luz no es más del doble en comparación con la mucosa circundante no displásica. Según la clasificación de Kudo miden más de 1 cm, están ligeramente elevados y se extienden lateralmente a lo largo de la pared intestinal.

Se pueden dividir en dos grupos (según la Clasificación de París, 2005, actualizada para los dos puntos en la Clasificación de Kioto 2008):

• Tipo granular (LST-G) caracterizado por agregados nodulares y subclasificados en subtipos homogéneos (0-IIa según la clasificación de París) y nodulares mixtos (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is).
• Tipo no granular (LST-NG) caracterizado por una superficie no nodular y subclasificado en subtipos elevados (0-IIa) y pseudodeprimidos (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa).

El riesgo de desarrollar cáncer es diferente entre los dos tipos (57,7% en LST-NG vs 32,7% en LST-G). LST-NG tiene más probabilidades de invadir la submucosa en comparación con LST-G (14 % frente a 7 %). Dentro del grupo LST-G, las lesiones con morfología nodular mixta tienen mayor tendencia a infiltrar la submucosa que las homogéneas.

La resección endoscópica de la mucosa (EMR) y la disección endoscópica de la submucosa (DES) son actualmente las técnicas más utilizadas para la resección de este tipo de lesiones. Frente a otros métodos de ablación tisular, la EMR permite realizar la evaluación histológica de los fragmentos resecados y ESD de la lesión in toto ("en bloque").

La EMR permite la resección de neoplasia superficial del tracto gastrointestinal (GI) confinada a la mucosa, en ausencia de invasión vascular y/o linfática.

ESD en comparación con EMR permite eliminar lesiones "en bloque" de tamaño ≥20 mm. Debe preferirse en lesiones con mayor riesgo de invasividad o cuando se desea la extirpación de las capas más profundas o de toda la submucosa, a pesar del tamaño de la lesión. Sin embargo, la DES es un procedimiento complejo que requiere un largo período de entrenamiento y se asocia con un mayor riesgo de perforación en comparación con la RME (6,2 % frente a 1,3 %). Además, ESD requiere un tiempo de ejecución más largo.

Por lo tanto, la RME es actualmente la técnica más utilizada para la extracción de LST, pero para lesiones ≥ 30 mm la resección se realiza "pedazosa", es decir, fragmentaria. Esto puede comprometer una evaluación histológica adecuada de los márgenes laterales y profundos de la lesión.

La resección fragmentaria aumenta el riesgo de enfermedad residual que oscila entre el 12 % y el 20 % en comparación con el 5 % descrito después de la extirpación "en bloque", mientras que el porcentaje de recurrencia informado para lesiones polipoides ≥ 20 mm es en promedio del 25 % (21) y alcanza el 55 %. % en algunos estudios.

La EMR colónica generalmente se realiza con un asa de polipectomía, después de levantar la lesión de las capas subyacentes con una inyección submucosa de líquido (EMR estándar o "inyectar y cortar"). La aspiración de la lesión dentro de un capuchón de plástico precargado en la punta del colonoscopio ("CAP-Assist EMR" - EMR-C) se utiliza casi exclusivamente para el tratamiento de lesiones gástricas y esofágicas. Su uso para lesiones del colon y duodeno se ha informado en experiencias limitadas.

La ventaja de la "colonoscopia asistida por capuchón" (CAC) diagnóstica es la mayor probabilidad de llegar al ciego incluso por endoscopistas menos experimentados en un tiempo más corto, con menos dolor para los pacientes y una mejor observación de la mucosa detrás de los pliegues y en las flexuras. . No hay suficientes datos concordantes sobre el porcentaje de lesiones faltantes, especialmente si son de pequeño tamaño (27, 28). La tapa hace que la posición del instrumento sea más estable durante la técnica estándar de "inyección y corte" (EMR-S) y reduce el tiempo de ejecución. Sin embargo, no se reporta la realización de la EMR-C para lesiones colónicas (29).

El uso de EMR-C en colon es controvertido por el riesgo de atrapamiento de la capa muscular en el asa de polipectomía con riesgo de perforación.

La ventaja del uso del capuchón está representada por la posibilidad de realizar mucosectomía de lesiones localizadas en posiciones difíciles (entre haustra, cerca o involucrando la válvula ileo-cecal), gracias a la mejor visibilidad en el campo operatorio.

Nuestro grupo ha comunicado una tasa de enfermedad residual/recurrencia del 4%, muy inferior a la comunicada por otros autores que realizan EMR-S. Tuvimos una tasa de perforación y sangrado del 0 % y el 7 % respectivamente frente al 0,4 % y el 11 % según lo informado en la literatura con EMR-S.

Más recientemente, un estudio de 134 lesiones tratadas con EMR-C informó una tasa de recurrencia del 1,8 % en 82 lesiones tratadas, con un seguimiento medio de 4,2 meses.

El objetivo principal de este estudio es evaluar la eficacia y la seguridad del EMR-C para la eliminación de grandes tumores granulares y no granulares de extensión lateral del colon (LST-G, LST-NG), comparándolo con el EMR-S.

Se incluirán pacientes con LST-G/NG colorrectal ≥30 mm. Los pacientes que rechacen el seguimiento endoscópico serán excluidos del estudio. El período total de inscripción será de 6 meses La evaluación endoscópica en pacientes sin carcinoma invasivo se realizará a los 3, 6 y 12 meses, y luego anualmente El período de seguimiento durará 12 meses desde la inscripción del último paciente.

Se definirá como:

Lesión residual: la presencia de tejido adenomatoso visible endoscópicamente en las colonoscopias de seguimiento dentro del primer año desde la EMR.

Lesión recurrente: la presencia de tejido adenomatoso visible endoscópicamente después de 2 (a los 3 y 6 meses de la RME) colonoscopias negativas previas.