EMR-C VS EMR-S w leczeniu guzów rozprzestrzeniających się bocznie okrężnicy (LST) (LST)

Rak jelita grubego (RJG) jest drugą przyczyną zgonów z powodu raka w krajach uprzemysłowionych, z roczną zapadalnością i śmiertelnością wynoszącą około 500 000 przypadku odpowiednio.

Powszechnie wiadomo, że większość CRC podąża ścieżką gruczolak-rak: wczesna diagnoza i endoskopowe usunięcie polipów okrężnicy okazały się przydatne w zapobieganiu nowotworom.

Większość polipów jelita grubego jest mniejsza niż 1 cm i można je z powodzeniem usunąć za pomocą standardowej polipektomii. Jednak u 0,8% do 5% pacjentów rozwijają się siedzące polipy lub zmiany większe niż 20 mm, których usunięcie może być trudne i wymaga dużego doświadczenia w endoskopii.

Ostatnie badania prospektywne wskazują, że 7%-36% CRC ma płaską lub obniżoną morfologię i jest bardziej prawdopodobne, że naciekają błonę podśluzową w porównaniu z rakiem polipowatym.

Jednoczynnikowa analiza wykazała, że ​​rozmiar zmiany jest jedynym istotnym czynnikiem ryzyka związanym z ewolucją złośliwości.

W przeciwieństwie do bezszypułkowych polipów (SP), które są wystającymi zmianami bez szypułek i których podstawa ma prawie taki sam wymiar jak głowa, „Lateral Spreading Tumors” (LST) są zmianami dysplastycznymi, których wypukłość w świetle jest nie większa niż dwukrotnie w porównaniu z polipami otaczającą niedysplastyczną błonę śluzową. Według klasyfikacji Kudo są większe niż 1 cm, nieco uniesione i rozciągają się poprzecznie wzdłuż ściany jelita.

Można je podzielić na dwie grupy (zgodnie z klasyfikacją paryską z 2005 r., zaktualizowaną dla okrężnicy w klasyfikacji z Kioto z 2008 r.):

• Typ ziarnisty (LST-G) charakteryzujący się skupiskami sferoidalnymi i podzielony na podtypy jednorodne (0-IIa według klasyfikacji paryskiej) i mieszane (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is).
• Typ nieziarnisty (LST-NG) charakteryzuje się powierzchnią bez guzków i dzieli się na podtypy podwyższone (0-IIa) i pseudo-depresyjne (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa).

Ryzyko zachorowania na raka jest różne dla obu typów (57,7% w LST-NG vs 32,7% w LST-G). LST-NG częściej atakuje błonę podśluzową w porównaniu z LST-G (14% vs 7%). W grupie LST-G zmiany o mieszanej morfologii guzowatej mają większą skłonność do naciekania błony podśluzówkowej niż zmiany jednorodne.

Endoskopowa resekcja błony śluzowej (EMR) i endoskopowa dyssekcja podśluzówkowa (ESD) to obecnie najczęściej stosowane techniki resekcji tego typu zmian. W porównaniu z innymi metodami ablacji tkanek, EMR pozwala na przeprowadzenie oceny histologicznej wyciętych fragmentów oraz ESD zmiany in toto („en bloc”).

EMR umożliwia resekcję powierzchownych zmian nowotworowych przewodu pokarmowego (GI) ograniczonych do błony śluzowej, przy braku naciekania naczyń i/lub limfy.

ESD w porównaniu z EMR pozwala na usunięcie zmian „en bloc” o wielkości ≥20 mm. Powinna być preferowana w przypadku zmian o zwiększonym ryzyku inwazyjności lub gdy pożądane jest usunięcie najgłębszych warstw lub całej błony podśluzowej, niezależnie od wielkości zmiany. ESD jest jednak skomplikowaną procedurą, wymaga długiego okresu szkolenia i wiąże się z większym ryzykiem perforacji w porównaniu z EMR (6,2% vs 1,3%). Ponadto ESD wymaga dłuższego czasu wykonania.

Dlatego EMR jest obecnie najczęściej stosowaną techniką usuwania LST, ale w przypadku zmian ≥ 30 mm resekcja jest wykonywana „fragmentarycznie”, czyli fragmentarycznie. Może to zagrozić właściwej ocenie histologicznej bocznych i głębokich brzegów zmiany.

Resekcja częściowa zwiększa ryzyko choroby resztkowej, które waha się od 12% do 20% w porównaniu z 5% opisywanymi po usunięciu „en bloc”, podczas gdy odsetek nawrotów zgłaszanych w przypadku zmian polipowatych ≥ 20 mm wynosi średnio 25% (21) i sięga 55 % w niektórych badaniach.

EMR jelita grubego jest zwykle wykonywana za pomocą pętli do polipektomii, po uniesieniu zmiany z leżących poniżej warstw za pomocą podśluzówkowego wstrzyknięcia płynu (standard EMR lub „inject-and-cut”). Aspiracja zmiany wewnątrz plastikowej nasadki nałożonej fabrycznie na końcówkę kolonoskopu („EMR wspomagana nasadką” – EMR-C) jest stosowana prawie wyłącznie w leczeniu zmian chorobowych żołądka i przełyku. Jego stosowanie w zmianach okrężnicy i dwunastnicy było zgłaszane w ograniczonych doświadczeniach.

Zaletą diagnostycznej „kolonoskopii z czapeczką” (CAC) jest większa szansa na dotarcie do jelita ślepego nawet przez mniej doświadczonych endoskopistów w krótszym czasie, przy mniejszym bólu dla pacjentów i lepszej obserwacji błony śluzowej za fałdami i na zgięciach . Nie ma wystarczających zgodnych danych na temat odsetka brakujących zmian, zwłaszcza małych (27, 28). Nasadka stabilizuje pozycję instrumentu podczas standardowej techniki „wstrzykiwania i cięcia” (EMR-S) oraz skraca czas wykonania. Jednak realizacja EMR-C dla zmian okrężnicy nie została opisana (29).

Stosowanie EMR-C w jelicie grubym budzi kontrowersje ze względu na ryzyko uwięzienia warstwy mięśniowej w pętlach polipektomii z ryzykiem perforacji.

Zaletą stosowania nasadki jest możliwość wykonania mukosektomii zmian zlokalizowanych w trudnych pozycjach (między haustra, w pobliżu lub w obrębie zastawki krętniczo-kątniczej), dzięki poprawie widoczności na polu operacyjnym.

Nasza grupa zgłosiła 4% wskaźnika choroby resztkowej / nawrotu, znacznie niższego niż te zgłoszone przez innych autorów, którzy wykonali EMR-S. Mieliśmy częstość perforacji i krwawień odpowiednio 0% i 7% w porównaniu z 0,4% i 11%, jak podano w literaturze dla EMR-S.

Niedawno badanie 134 zmian leczonych EMR-C wykazało odsetek nawrotów wynoszący 1,8% w przypadku 82 leczonych zmian, przy średnim okresie obserwacji wynoszącym 4,2 miesiąca.

Głównym celem tego badania jest ocena skuteczności i bezpieczeństwa EMR-C w usuwaniu dużych ziarnistych i nieziarnistych guzów rozprzestrzeniających się na boki (LST-G, LST-NG) w okrężnicy, porównując ją z EMR-S.

Pacjenci z LST-G/NG ≥30 mm w jelicie grubym zostaną włączeni. Pacjenci, którzy odmówią kontroli endoskopowej, zostaną wykluczeni z badania. Całkowity okres rejestracji wyniesie 6 miesięcy. Ocena endoskopowa u pacjentów bez raka inwazyjnego zostanie przeprowadzona po 3, 6 i 12 miesiącach, a następnie corocznie. Okres obserwacji będzie trwał 12 miesięcy od rejestracji ostatniego pacjenta.

Zostanie zdefiniowany jako:

Zmiana resztkowa: obecność tkanki gruczolakowatej widocznej endoskopowo w kolonoskopii kontrolnej w ciągu pierwszego roku od EMR.

Nawracająca zmiana: obecność tkanki gruczolakowatej widocznej endoskopowo po 2 (po 3 i 6 miesiącach od EMR) wcześniejszych ujemnych kolonoskopii.