EMR-C VS EMR-S no tratamento de tumores de expansão lateral do cólon (LST) (LST)

O carcinoma colorretal (CCR) é a segunda causa de morte por câncer nos países industrializados, com incidência anual e mortalidade de cerca de um milhão e 500.000 caso respectivamente.

É sabido que a maioria dos CCR segue o caminho adenoma-carcinoma: o diagnóstico precoce e a remoção endoscópica dos pólipos colônicos tem se mostrado úteis na prevenção do câncer.

A maioria dos pólipos colorretais são menores que 1 cm e podem ser ressecados com sucesso com uma polipectomia padrão. No entanto, entre 0,8% e 5% dos pacientes desenvolvem pólipos sésseis ou lesões maiores que 20 mm, cuja remoção pode ser difícil, exigindo alta experiência endoscópica.

Estudos prospectivos recentes relatam que 7% a 36% dos CCR têm uma morfologia plana ou deprimida e são mais propensos a infiltrar a submucosa em comparação com os polipóides.

A análise univariada comprovou que o tamanho da lesão é o único fator de risco significativo associado à evolução maligna.

Ao contrário dos pólipos sésseis (SP) que são lesões protuberantes sem pedúnculo e cuja base tem quase a mesma dimensão da cabeça, os "Tumores de Expansão Lateral" (LSTs) são lesões displásicas cuja protrusão dentro do lúmen não é mais que o dobro em relação aos a mucosa não displásica circundante. Segundo a classificação de Kudo, são maiores que 1 cm, ligeiramente elevados e estendem-se lateralmente ao longo da parede intestinal.

Eles podem ser divididos em dois grupos (de acordo com a Classificação de Paris, 2005, atualizada para os dois pontos na Classificação de Kyoto 2008):

• Tipo granular (LST-G) caracterizado por agregados nodulares e subclassificado nos subtipos homogêneo (0-IIa de acordo com a Classificação de Paris) e nodular misto (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is).
• Tipo não granular (LST-NG) caracterizado por uma superfície não nodular e subclassificado nos subtipos elevado (0-IIa) e pseudo-deprimido (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa).

O risco de desenvolver câncer é diferente entre os dois tipos (57,7% em LST-NG vs 32,7% em LST-G). LST-NG são mais propensos a invadir a submucosa em comparação com LST-G (14% vs 7%). No grupo LST-G, as lesões com morfologia nodular mista têm maior tendência a infiltrar a submucosa em comparação com as homogêneas.

A ressecção endoscópica da mucosa (EMR) e a dissecção endoscópica da submucosa (ESD) são atualmente as técnicas mais utilizadas para a ressecção deste tipo de lesões. Em comparação com outros métodos de ablação de tecidos, o EMR permite realizar a avaliação histológica dos fragmentos ressecados e ESD da lesão in toto ("em bloco").

A EMR permite a ressecção de neoplasias superficiais do trato gastrointestinal (GI) confinadas à mucosa, na ausência de invasão vascular e/ou linfática.

ESD em comparação com EMR permite remover lesões "em bloco" ≥20 mm de tamanho. Deve ser preferida para lesões com maior risco de invasividade ou quando se deseja a remoção das camadas mais profundas ou de toda a submucosa, independentemente do tamanho da lesão. No entanto, ESD é um procedimento complexo que requer um longo período de treinamento e está associado a maior risco de perfuração em comparação com EMR (6,2% vs 1,3%). Além disso, o ESD requer um tempo de execução mais longo.

Portanto, EMR é atualmente a técnica mais utilizada para remoção de LST, mas para lesões de ≥ 30 mm a ressecção é realizada "piecemeal", ou seja, fragmentária. Isso pode comprometer uma avaliação histológica adequada das margens laterais e profundas da lesão.

A ressecção fragmentada aumenta o risco de doença residual que varia de 12% a 20% em comparação com os 5% descritos após a remoção "em bloco", enquanto a porcentagem de recorrência relatada para lesões polipóides ≥ 20 mm é em média 25% (21) e chega a 55 % em alguns estudos.

A EMR colônica geralmente é realizada usando uma alça de polipectomia, após o levantamento da lesão das camadas subjacentes com uma injeção submucosa de líquido (padrão EMR ou "injetar e cortar"). A aspiração da lesão dentro de uma tampa plástica pré-carregada na ponta do colonoscópio ("cap-assisted EMR" - EMR-C) é quase exclusivamente utilizada para o tratamento de lesões gástricas e esofágicas. Seu uso para lesões do cólon e duodeno foi relatado em experiências limitadas.

A vantagem da "colonoscopia assistida por tampa" (CAC) diagnóstica é a maior chance de atingir o ceco mesmo por endoscopistas menos experientes em um tempo menor, com menos dor para os pacientes e uma melhor observação da mucosa atrás das dobras e nas flexuras . Não há dados concordantes suficientes sobre a porcentagem de lesões ausentes, especialmente se forem de tamanho pequeno (27, 28). A tampa torna a posição do instrumento mais estável durante a técnica padrão "injetar e cortar" (EMR-S) e reduz o tempo de execução. Entretanto, a realização do EMR-C para lesões colônicas não é relatada (29).

O uso de EMR-C no cólon é controverso devido ao risco de aprisionamento da camada muscular na alça de polipectomia com risco de perfuração.

A vantagem do uso da tampa é representada pela possibilidade de realizar mucosectomia de lesões localizadas em posições difíceis (entre haustra, próximo ou envolvendo a válvula íleo-cecal), graças à melhor visibilidade do campo operatório.

Nosso grupo relatou uma taxa de doença residual/recorrência de 4%, muito menor do que a relatada por outros autores que realizaram EMR-S. Tivemos uma taxa de perfuração e sangramento de 0% e 7%, respectivamente, contra 0,4% e 11% conforme relatado na literatura com EMR-S.

Mais recentemente, um estudo de 134 lesões tratadas com EMR-C relatou taxa de recorrência de 1,8% em 82 lesões tratadas, com seguimento médio de 4,2 meses.

O principal objetivo deste estudo é avaliar a eficácia e a segurança do EMR-C para a remoção de grandes tumores colônicos granulares e não granulares de disseminação lateral (LST-G, LST-NG), comparando-o com o EMR-S.

Serão incluídos pacientes com LST-G/NG colorretal ≥30 mm. Os pacientes que recusarem o acompanhamento endoscópico serão excluídos do estudo. O período total de inscrição será de 6 meses A avaliação endoscópica em pacientes sem carcinoma invasivo será realizada aos 3, 6 e 12 meses e, então, anualmente O período de acompanhamento durará 12 meses a partir da inscrição do último paciente.

Será definido como:

Lesão residual: a presença de tecido adenomatoso visível endoscopicamente em colonoscopias de acompanhamento no primeiro ano de EMR.

Lesão recorrente: presença de tecido adenomatoso visível endoscopicamente após 2 (aos 3 e 6 meses da EMR) colonoscopias anteriores negativas.