EMR-C versus EMR-S bij de behandeling van colon laterale verspreiding van tumoren (LST) (LST)

Colorectaal carcinoom (CRC) is de tweede doodsoorzaak voor kanker in geïndustrialiseerde landen, met een jaarlijkse incidentie en mortaliteit van ongeveer een miljoen en 500.000 geval respectievelijk.

Het is algemeen bekend dat het grootste deel van CRC het pad adenoom-carcinoom volgt: vroege diagnose en endoscopische verwijdering van darmpoliepen is nuttig gebleken bij het voorkomen van kanker.

De meeste colorectale poliepen zijn kleiner dan 1 cm en kunnen met succes worden verwijderd met een standaard polypectomie. Tussen 0,8% en 5% van de patiënten ontwikkelt echter sessiele poliepen of laesies groter dan 20 mm, waarvan het verwijderen moeilijk kan zijn, waarvoor een hoge endoscopische ervaring vereist is.

Recente prospectieve studies melden dat 7% -36% van CRC een vlakke of depressieve morfologie heeft en meer kans heeft om de submucosa te infiltreren in vergelijking met polypoïde degenen.

Een univariate analyse heeft aangetoond dat de grootte van de laesie de enige significante risicofactor is die verband houdt met kwaadaardige evolutie.

In tegenstelling tot sessiele poliepen (SP) die uitstekende laesies zijn zonder steel en waarvan de basis bijna dezelfde afmeting heeft als de kop, zijn "Lateral Spreading Tumors" (LST's) dysplastische laesies waarvan de uitstulping in het lumen niet meer dan twee keer zo groot is als bij het omliggende niet-dysplastische slijmvlies. Volgens de Kudo-classificatie zijn ze groter dan 1 cm, licht verhoogd en zijwaarts langs de darmwand uitstrekkend.

Ze kunnen worden onderverdeeld in twee groepen (volgens de classificatie van Parijs, 2005, bijgewerkt voor de dubbele punt in de classificatie van Kyoto 2008):

• Granulair type (LST-G) gekenmerkt door nodulaire aggregaten en onderverdeeld in homogene (0-IIa volgens classificatie van Parijs) en gemengde nodulaire (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) subtypen.
• Niet-granulair type (LST-NG) gekenmerkt door een niet-nodulair oppervlak en onderverdeeld in verhoogde (0-IIa) en pseudo-depressieve (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa) subtypen.

Het risico op het ontwikkelen van kanker verschilt tussen de twee typen (57,7% bij LST-NG versus 32,7% bij LST-G). LST-NG heeft meer kans om de submucosa binnen te dringen in vergelijking met LST-G (14% versus 7%). Binnen de LST-G-groep hebben laesies met een gemengde nodulaire morfologie een grotere neiging om de submucosa te infiltreren in vergelijking met homogene laesies.

Endoscopische mucosale resectie (EMR) en endoscopische submucosale dissectie (ESD) zijn momenteel de meest gebruikte technieken om dit type laesies te verwijderen. In vergelijking met andere methoden van weefselablatie, maakt EMR het mogelijk om de histologische evaluatie van de gereseceerde fragmenten en ESD van de laesie in toto ("en bloc") uit te voeren.

EMR maakt de resectie mogelijk van oppervlakkige neoplasie van het maagdarmkanaal (GI) beperkt tot het slijmvlies, bij afwezigheid van vasculaire en/of lymfatische invasie.

ESD vergeleken met EMR maakt het mogelijk om "en bloc" laesies ≥20 mm groot te verwijderen. Het verdient de voorkeur voor laesies met een hoger risico op invasiviteit of wanneer de verwijdering van de diepste lagen of van de gehele submucosa gewenst is, ondanks de grootte van de laesie. ESD is echter een complexe procedure die een lange trainingsperiode vereist en gaat gepaard met een hoger risico op perforatie in vergelijking met EMR (6,2% versus 1,3%). Bovendien vereist ESD een langere uitvoeringstijd.

Daarom is EMR momenteel de meest gebruikte techniek voor het verwijderen van LST, maar voor laesies van ≥ 30 mm wordt de resectie "stuksgewijze" uitgevoerd, d.w.z. fragmentarisch. Dit kan een adequate histologische evaluatie van de laterale en diepe randen van de laesie in gevaar brengen.

Gedeeltelijke resectie verhoogt het risico op residuele ziekte die varieert van 12% tot 20% vergeleken met 5% beschreven na "en bloc" verwijdering, terwijl het percentage recidief gemeld voor polypoïde laesies ≥ 20 mm gemiddeld 25% is (21) en bereikt 55 % in sommige studies.

Colon EMR wordt meestal uitgevoerd met behulp van een polypectomie-strik, nadat de laesie van de onderliggende lagen is verwijderd met een submucosale injectie van vloeistof (EMR-standaard of "inject-and-cut"). De aspiratie van de laesie in een plastic dop die vooraf op de punt van de colonoscoop is geplaatst ("cap-assisted EMR" - EMR-C) wordt bijna uitsluitend gebruikt voor de behandeling van maag- en slokdarmlaesies. Het gebruik ervan voor laesies van de dikke darm en de twaalfvingerige darm is in beperkte mate gemeld.

Het voordeel van diagnostische "cap-assisted colonoscopie" (CAC) is de grotere kans om blindedarm te bereiken, zelfs door minder ervaren endoscopisten in een kortere tijd, met minder pijn voor de patiënten en een betere observatie van het slijmvlies achter de plooien en bij de buigingen . Er zijn onvoldoende concordante gegevens over het percentage ontbrekende laesies, vooral als ze klein zijn (27, 28). De dop maakt de positie van het instrument stabieler tijdens de standaard "inject-and-cut"-techniek (EMR-S) en verkort de uitvoeringstijd. De realisatie van de EMR-C voor colonlaesies wordt echter niet gerapporteerd (29).

Het gebruik van EMR-C in de dikke darm is controversieel vanwege het risico dat de spierlaag bekneld raakt in de polypectomiestrik met risico op perforatie.

Het voordeel van het gebruik van de dop wordt vertegenwoordigd door de mogelijkheid om mucosectomie uit te voeren van laesies die zich op moeilijke posities bevinden (tussen haustra, nabij of met betrekking tot de ileocaecale klep), dankzij het verbeterde zicht op het operatieveld.

Onze groep rapporteerde een restziekte/recidiefpercentage van 4%, veel lager dan die gerapporteerd door andere auteurs die EMR-S uitvoerden. We hadden een perforatie- en bloedingspercentage van respectievelijk 0% en 7% versus 0,4% en 11% zoals gerapporteerd in de literatuur met EMR-S.

Meer recentelijk rapporteerde een studie van 134 laesies behandeld met EMR-C een recidiefpercentage van 1,8% op 82 behandelde laesies, met een gemiddelde follow-up van 4,2 maanden.

Het hoofddoel van deze studie is het evalueren van de werkzaamheid en de veiligheid van de EMR-C voor de verwijdering van granulaire en niet-granulaire lateraal verspreidende tumoren in de dikke darm (LST-G, LST-NG), door deze te vergelijken met EMR-S.

Patiënten met colorectale LST-G/NG ≥30 mm zullen worden opgenomen. Patiënten die endoscopische follow-up weigeren, worden uitgesloten van de studie. De totale inschrijvingsperiode zal 6 maanden zijn. Endoscopische evaluatie bij patiënten zonder invasief carcinoom zal worden uitgevoerd na 3, 6 en 12 maanden, en daarna jaarlijks. De follow-upperiode duurt 12 maanden vanaf de inschrijving van de laatste patiënt.

Wordt gedefinieerd als:

Restlaesie: de aanwezigheid van adenomateuze weefsels die endoscopisch zichtbaar zijn bij follow-up colonoscopieën binnen het eerste jaar na EMR.

Terugkerende laesie: de aanwezigheid van adenomateuze weefsels die endoscopisch zichtbaar zijn na 2 (op 3 en 6 maanden na EMR) eerdere negatieve colonoscopieën.