EMR-C VS EMR-S vid behandling av kolon laterala spridande tumörer (LST) (LST)

Kolorektal cancer (CRC) är den andra dödsorsaken för cancer i industriländer, med en årlig incidens och dödlighet på cirka en miljon och 500 000 fall respektive.

Det är välkänt att de flesta av CRC följer vägen adenom-karcinom: tidig diagnos och endoskopiskt avlägsnande av kolonpolyper har visat sig vara användbart för att förebygga cancer.

De flesta kolorektala polyper är mindre än 1 cm och kan framgångsrikt resekeras med en vanlig polypektomi. Emellertid utvecklar mellan 0,8 % och 5 % av patienterna fastsittande polyper eller lesioner större än 20 mm, varav borttagning kan vara svårt, vilket kräver hög endoskopisk erfarenhet.

Nyligen genomförda prospektiva studier rapporterar att 7%-36% av CRC har en platt eller deprimerad morfologi och är mer benägna att infiltrera submucosa jämfört med polypoida.

En univariat analys har visat att storleken på lesionen är den enda signifikanta riskfaktorn förknippad med malign utveckling.

Till skillnad från sittande polyper (SP) som är utskjutande lesioner utan en pedunkel och vars bas har nästan samma dimension av huvudet, är "Lateral Spreading Tumors" (LST) dysplastiska lesioner vars utsprång i lumen inte är mer än dubbelt jämfört med den omgivande icke-dysplastiska slemhinnan. Enligt Kudo-klassificeringen är de större än 1 cm i storlek, något förhöjda och sträcker sig i sidled längs tarmväggen.

De kan delas in i två grupper (enligt Paris Classification, 2005, uppdaterad för kolon i Kyoto Classification 2008):

• Granulär typ (LST-G) kännetecknad av nodulära aggregat och underklassificerad i homogena (0-IIa enligt Paris Classification) och blandade nodulära (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) subtyper.
• Icke granulär typ (LST-NG) kännetecknad av en icke nodulär yta och underklassad i förhöjda (0-IIa) och pseudo-deprimerade (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0- IIa) subtyper.

Risken att utveckla cancer är olika mellan de två typerna (57,7 % i LST-NG mot 32,7 % i LST-G). LST-NG är mer benägna att invadera submukosan jämfört med LST-G (14% mot 7%). Inom LST-G-gruppen har lesioner med blandad nodulär morfologi en större tendens att infiltrera submucosa jämfört med de homogena.

Endoskopisk slemhinneresektion (EMR) och endoskopisk submukosal dissektion (ESD) är för närvarande de mest använda teknikerna för att avlägsna denna typ av lesioner. Jämfört med andra metoder för vävnadsablation tillåter EMR att utföra histologisk utvärdering av de resekerade fragmenten och ESD av lesionen in toto ("en bloc").

EMR tillåter resektion av ytlig neoplasi i mag-tarmkanalen (GI) begränsad till slemhinnan, i frånvaro av vaskulär och/eller lymfatisk invasion.

ESD jämfört med EMR gör det möjligt att ta bort "en bloc" lesioner ≥20 mm i storlek. Det bör föredras för lesioner med högre risk för invasivitet eller när avlägsnande av de djupaste skikten eller av hela submucosa önskas, trots skadans storlek. ESD är dock en komplex procedur som kräver en lång träningsperiod och den är förknippad med högre risk för perforering jämfört med EMR (6,2 % mot 1,3 %). Dessutom kräver ESD en längre exekveringstid.

Därför är EMR för närvarande den mest använda tekniken för att avlägsna LST, men för lesioner på ≥ 30 mm utförs resektionen "bitar", d.v.s. fragmentarisk. Detta kan äventyra en adekvat histologisk utvärdering av lesionens laterala och djupa marginaler.

Styckevis resektion ökar risken för kvarvarande sjukdom som sträcker sig från 12 % till 20 % jämfört med 5 % som beskrivs efter "en bloc"-borttagning, medan andelen återfall som rapporterats för polypoida lesioner ≥ 20 mm är i genomsnitt 25 % (21) och når 55 % i vissa studier.

Colon EMR utförs vanligtvis med en polypektomi snara, efter att ha lyft lesionen från de underliggande skikten med en submukosal injektion av vätska (EMR standard eller "inject-and-cut"). Aspirationen av lesionen inuti en plastkåpa som är förladdad på spetsen av koloskopet ("cap-assisted EMR" - EMR-C) används nästan uteslutande för behandling av mag- och esofagusskador. Dess användning för lesioner i tjocktarmen och tolvfingertarmen har rapporterats i begränsade erfarenheter.

Fördelen med diagnostisk "cap-assisted colonoscopy" (CAC) är den högre chansen att nå blindtarmen även av mindre erfarna endoskopister på kortare tid, med mindre smärta för patienterna och en bättre observation av slemhinnan bakom vecken och vid böjningarna . Det finns inte tillräckligt med överensstämmande data om andelen saknade lesioner, särskilt om de är små (27, 28). Locket gör instrumentets position mer stabil under standard "inject-and-cut"-teknik (EMR-S), och minskar utförandetiden. Förverkligandet av EMR-C för kolonskador rapporteras dock inte (29).

Användningen av EMR-C i tjocktarmen är kontroversiell på grund av risken att fånga in det muskulära lagret i polypektominsnaran med risk för perforering.

Fördelen med att använda locket representeras av möjligheten att utföra mukosektomi av lesioner i svåra positioner (mellan haustra, nära eller involverande ileo-caecal-klaffen), tack vare den förbättrade sikten på operationsfältet.

Vår grupp har rapporterat en 4% av kvarvarande sjukdom/återfallsfrekvens, mycket lägre än de som rapporterats av andra författare som utförde EMR-S. Vi hade en perforations- och blödningsfrekvens på 0 % respektive 7 % mot 0,4 % och 11 % som rapporterats i litteraturen med EMR-S.

På senare tid rapporterade en studie av 134 lesioner behandlade med EMR-C en återfallsfrekvens på 1,8 % på 82 behandlade lesioner, med ett genomsnitt på 4,2 månaders uppföljning.

Huvudsyftet med denna studie är att utvärdera effektiviteten och säkerheten av EMR-C för avlägsnande av stora kolongranulära och icke-granulära laterala spridande tumörer (LST-G, LST-NG), att jämföra den med EMR-S.

Patienter med kolorektal LST-G/NG ≥30 mm kommer att inkluderas. Patienter som vägrar endoskopisk uppföljning kommer att uteslutas från studien. Den totala inskrivningsperioden kommer att vara 6 månader Endoskopisk utvärdering av patienter utan invasivt karcinom kommer att utföras vid 3, 6 och 12 månader, och därefter kommer uppföljningsperioden årligen att vara 12 månader från inskrivningen av den sista patienten.

Kommer att definieras som:

Återstående lesion: förekomsten av adenomatös vävnad endoskopiskt synlig vid uppföljande koloskopier inom det första året från EMR.

Återkommande lesion: förekomsten av adenomatös vävnad endoskopiskt synlig efter 2 (vid 3 och 6 månader från EMR) tidigare negativa koloskopier.