EMR-C VS EMR-S при лечении латерально распространяющихся опухолей толстой кишки (LST) (LST)

Колоректальная карцинома (КРР) является второй причиной смерти от рака в промышленно развитых странах с ежегодной заболеваемостью и смертностью около 1 млн 500 000 человек. случае соответственно.

Хорошо известно, что большинство КРР протекает по пути аденома-карцинома: доказана эффективность ранней диагностики и эндоскопического удаления полипов толстой кишки в профилактике рака.

Большинство колоректальных полипов имеют размер менее 1 см и могут быть успешно удалены стандартной полипэктомией. Тем не менее, от 0,8% до 5% пациентов имеют сидячие полипы или образования размером более 20 мм, удаление которых может быть затруднено и требует большого эндоскопического опыта.

Недавние проспективные исследования сообщают, что 7-36% КРР имеют плоскую или вдавленную морфологию и с большей вероятностью инфильтрируют подслизистую оболочку по сравнению с полипоидными.

Однофакторный анализ показал, что размер поражения является единственным значимым фактором риска, связанным с злокачественной эволюцией.

В отличие от сидячих полипов (SP), которые представляют собой выступающие образования без ножки и основание которых имеет почти такой же размер головки, «латерально распространяющиеся опухоли» (LST) представляют собой диспластические образования, выпячивание которых в просвет не более чем в два раза по сравнению с окружающая недиспластическая слизистая оболочка. По классификации Кудо они имеют размер более 1 см, слегка приподняты и распространяются латерально вдоль кишечной стенки.

Их можно разделить на две группы (согласно Парижской классификации 2005 г., обновленной для двоеточия в Киотской классификации 2008 г.):

• Зернистый тип (LST-G) характеризуется узелковыми агрегатами и подразделяется на гомогенные (0-IIa по Парижской классификации) и смешанные узелковые (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) подтипы.
• Незернистый тип (LST-NG) характеризуется неузелковой поверхностью и подразделяется на приподнятые (0-IIa) и псевдовдавленные (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc + 0-IIa) подтипы.

Риск развития рака различается между двумя типами (57,7% в LST-NG против 32,7% в LST-G). LST-NG чаще проникает в подслизистую оболочку по сравнению с LST-G (14% против 7%). В группе LST-G поражения со смешанной узловой морфологией имеют большую склонность к инфильтрации подслизистой оболочки по сравнению с однородными.

Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) и эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) в настоящее время являются наиболее используемыми методами резекции этого типа поражений. По сравнению с другими методами абляции тканей ЭМИ позволяет проводить гистологическую оценку резецированных фрагментов и ЭСД очага in toto («единым блоком»).

ЭМИ позволяет выполнять резекцию поверхностных новообразований желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), ограниченных слизистой оболочкой, при отсутствии сосудистой и/или лимфатической инвазии.

ЭСД по сравнению с ЭМИ позволяет удалять очаги «единым блоком» размером ≥20 мм. Его следует отдавать предпочтение при поражениях с более высоким риском инвазии или когда желательно удаление самых глубоких слоев или всей подслизистой оболочки, несмотря на размер поражения. Однако ESD является сложной процедурой, которая требует длительного периода обучения и связана с более высоким риском перфорации по сравнению с EMR (6,2% против 1,3%). Кроме того, ESD требует более длительного времени выполнения.

Таким образом, ЭМИ в настоящее время является наиболее используемым методом удаления LST, но при поражениях ≥ 30 мм резекцию выполняют «по частям», т.е. фрагментарно. Это может поставить под угрозу адекватную гистологическую оценку боковых и глубоких краев поражения.

Частичная резекция увеличивает риск остаточного заболевания, который колеблется от 12% до 20% по сравнению с 5%, описанными после удаления «единым блоком», в то время как процент рецидивов, зарегистрированный для полиповидных поражений ≥ 20 мм, составляет в среднем 25% (21) и достигает 55%. % в некоторых исследованиях.

ЭМИ толстой кишки обычно выполняется с использованием петли для полипэктомии после подъема поражения из нижележащих слоев с помощью подслизистой инъекции жидкости (стандарт ЭМИ или «инъекция и резка»). Аспирация поражения внутри пластикового колпачка, предварительно надетого на кончик колоноскопа («ЭМИ с помощью колпачка» — EMR-C), почти исключительно используется для лечения поражений желудка и пищевода. Сообщалось об ограниченном опыте его использования при поражениях толстой и двенадцатиперстной кишки.

Преимуществом диагностической «колпачковой колоноскопии» (КАК) является более высокая вероятность достижения слепой кишки даже менее опытными эндоскопистами в более короткие сроки, с меньшей болью для пациентов и лучшим обзором слизистой за складками и в местах изгибов. . Недостаточно согласованных данных о проценте отсутствующих поражений, особенно небольших по размеру (27, 28). Колпачок делает положение инструмента более стабильным при выполнении стандартной методики «вводи и вырезай» (EMR-S) и сокращает время выполнения. Однако о реализации EMR-C для поражений толстой кишки не сообщается (29).

Использование EMR-C в толстой кишке вызывает споры из-за риска захвата мышечного слоя петлей для полипэктомии с риском перфорации.

Преимущество использования колпачка заключается в возможности выполнения мукозэктомии поражений, расположенных в труднодоступных местах (между гаустрами, вблизи или вовлекающих илеоцекальный клапан), благодаря улучшенной видимости операционного поля.

Наша группа сообщила о частоте остаточного заболевания/рецидива в 4%, что намного ниже, чем у других авторов, проводивших EMR-S. У нас была частота перфорации и кровотечения 0% и 7% соответственно против 0,4% и 11%, как сообщалось в литературе с EMR-S.

Совсем недавно в исследовании 134 поражений, пролеченных с помощью EMR-C, сообщалось о частоте рецидивов 1,8% из 82 пролеченных поражений при среднем периоде наблюдения 4,2 месяца.

Основная цель этого исследования — оценить эффективность и безопасность EMR-C для удаления крупных зернистых и незернистых латерально распространяющихся опухолей толстой кишки (LST-G, LST-NG) в сравнении с EMR-S.

Будут включены пациенты с колоректальным LST-G/NG ≥30 мм. Пациенты, отказывающиеся от эндоскопического наблюдения, будут исключены из исследования. Общий период регистрации составит 6 месяцев. Эндоскопическая оценка у пациентов без инвазивной карциномы будет проводиться через 3, 6 и 12 месяцев, а затем ежегодно Период наблюдения будет длиться 12 месяцев с момента включения последнего пациента.

Будет определяться как:

Остаточное поражение: наличие аденоматозной ткани, эндоскопически видимой при контрольной колоноскопии в течение первого года после ЭМИ.

Рецидив поражения: наличие аденоматозной ткани, эндоскопически видимой после 2 (через 3 и 6 месяцев после ЭМИ) предыдущих отрицательных колоноскопий.