EMR-C VS EMR-S paksusuolen lateraalisesti leviävien kasvainten hoidossa (LST) (LST)

Kolorektaalinen karsinooma (CRC) on teollisuusmaiden toinen syövän kuolinsyy, jonka vuosittainen ilmaantuvuus ja kuolleisuus on noin miljoona ja 500 000 tapaus vastaavasti.

Tiedetään hyvin, että suurin osa CRC:stä seuraa adenooma-karsinoomapolkua: paksusuolen polyyppien varhainen diagnoosi ja endoskooppinen poisto on osoittautunut hyödylliseksi syövän ehkäisyssä.

Suurin osa kolorektaalisista polyypeistä on pienempiä kuin 1 cm, ja ne voidaan poistaa onnistuneesti tavallisella polypektomialla. Kuitenkin 0,8–5 %:lle potilaista kehittyy istumattomia polyyppejä tai yli 20 mm:n leesioita, joiden poistaminen voi olla vaikeaa ja vaatii paljon endoskopiaa.

Viimeaikaiset prospektiiviset tutkimukset raportoivat, että 7–36 prosentilla CRC:stä on litteä tai masentunut morfologia ja ne tunkeutuvat todennäköisemmin submukoosiin verrattuna polypoidisiin.

Yksimuuttuja-analyysi on osoittanut, että leesion koko on ainoa merkittävä riskitekijä, joka liittyy pahanlaatuiseen evoluutioon.

Toisin kuin istumattomat polyypit (SP), jotka ovat ulkonevia vaurioita ilman kantaa ja joiden tyvellä on lähes sama pään koko, "Lateral Spreading Tumors" (LST:t) ovat dysplastisia leesioita, joiden ulkonema luumenissa on enintään kaksi kertaa verrattuna ympäröivä ei-dysplastinen limakalvo. Kudo-luokituksen mukaan ne ovat suurempia kuin 1 cm, hieman koholla ja ulottuvat sivusuunnassa suolen seinämää pitkin.

Ne voidaan jakaa kahteen ryhmään (Pariisin luokituksen, 2005, kaksoispisteen osalta päivitetyn Kioton luokituksen 2008 mukaan):

• Rakeinen tyyppi (LST-G), jolle on tunnusomaista nodulaariset aggregaatit ja joka on jaettu homogeenisiin (0-IIa Pariisin luokituksen mukaan) ja sekoitettuihin nodulaarisiin (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) alatyyppeihin.
• Ei-rakeinen tyyppi (LST-NG), jolle on tunnusomaista ei-nodulaarinen pinta ja joka on luokiteltu kohonneeseen (0-IIa) ja pseudo-depressiiviseen (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa) alatyyppeihin.

Syövän kehittymisriski on erilainen näiden kahden tyypin välillä (57,7 % LST-NG:ssä vs 32,7 % LST-G:ssä). LST-NG tunkeutuu todennäköisemmin limakalvon alle verrattuna LST-G:hen (14 % vs. 7 %). LST-G-ryhmässä leesioilla, joilla on sekamuotoinen nodulaarinen morfologia, on suurempi taipumus tunkeutua submukoosaan homogeenisiin verrattuna.

Endoskooppinen limakalvon resektio (EMR) ja endoskooppinen submukosaalinen dissektio (ESD) ovat tällä hetkellä eniten käytetyt tekniikat tämäntyyppisten leesioiden resektiossa. Muihin kudosablaatiomenetelmiin verrattuna EMR mahdollistaa resektoitujen fragmenttien ja leesion ESD:n histologisen arvioinnin kokonaisuutena ("en bloc").

EMR mahdollistaa limakalvoon rajoittuneen maha-suolikanavan (GI) pinnallisen neoplasian resektion ilman verisuonten ja/tai lymfaattisten tunkeutumista.

ESD verrattuna EMR:ään mahdollistaa "en bloc" -leesioiden poistamisen, joiden koko on ≥20 mm. Sitä tulisi suosia leesioissa, joissa on suurempi invasiivisuuden riski tai kun halutaan poistaa syvimmät kerrokset tai koko submukoosa leesion koosta huolimatta. ESD on kuitenkin monimutkainen toimenpide, joka vaatii pitkän harjoittelujakson ja siihen liittyy suurempi perforaatioriski verrattuna EMR:ään (6,2 % vs 1,3 %). Lisäksi ESD vaatii pidemmän suoritusajan.

Siksi EMR on tällä hetkellä eniten käytetty tekniikka LST:n poistamiseen, mutta ≥ 30 mm leesioissa resektio suoritetaan "palasittain", eli fragmentaarisesti. Tämä voi vaarantaa leesion lateraalisten ja syvien reunojen riittävän histologisen arvioinnin.

Paloittainen resektio lisää jäännössairauden riskiä, ​​joka vaihtelee 12 %:sta 20 %:iin verrattuna 5 %:iin, jotka on kuvattu "en bloc" -poiston jälkeen, kun taas ≥ 20 mm:n polypoidisten leesioiden uusiutumisen prosenttiosuus on keskimäärin 25 % (21) ja saavuttaa 55. % joissakin tutkimuksissa.

Paksusuolen EMR suoritetaan yleensä käyttämällä polypektomia-virveliä sen jälkeen, kun vaurio on nostettu alla olevista kerroksista limakalvon alle annetulla nesteruiskeella (EMR-standardi tai "inject-and-cut"). Leesion aspiraatiota kolonoskoopin kärkeen esikuormitetun muovikorkin sisällä ("korkkiavusteinen EMR" - EMR-C) käytetään lähes yksinomaan mahalaukun ja ruokatorven vaurioiden hoitoon. Sen käyttöä paksusuolen ja pohjukaissuolen vaurioissa on raportoitu rajoitetusti.

Diagnostisen "korkkiavusteisen kolonoskopian" (CAC) etuna on suurempi mahdollisuus päästä umpisuoleen jopa vähemmän kokeneiden endoskopioiden toimesta lyhyemmässä ajassa, jolloin potilaille aiheutuu vähemmän kipua ja laskosten takana ja koukistuskohdissa oleva limakalvon tarkkailu paranee. . Puuttuvien leesioiden prosenttiosuudesta ei ole tarpeeksi yhdenmukaista tietoa, varsinkin jos ne ovat kooltaan pieniä (27, 28). Suojus tekee instrumentin asennosta vakaamman tavallisen "inject-and-cut" -tekniikan (EMR-S) aikana ja lyhentää suoritusaikaa. EMR-C:n toteutumista paksusuolen leesioissa ei kuitenkaan ole raportoitu (29).

EMR-C:n käyttö paksusuolessa on kiistanalaista, koska on olemassa riski, että lihaskerros juuttuu polypektomian virveleen ja aiheuttaa perforaatioriskin.

Korkin käytön etua edustaa mahdollisuus tehdä mukosektomia vaikeissa asennoissa (haustran välissä, ileo-umpisuolen venttiilin lähellä tai mukana) sijaitseville vaurioille paremman näkyvyyden ansiosta leikkauskentällä.

Ryhmämme on raportoinut 4 %:n jäännössairaus/uusitumisasteen, joka on paljon pienempi kuin muiden EMR-S:n suorittaneiden kirjoittajien raportoimat. Meillä oli rei'itys- ja verenvuotoaste 0 % ja 7 % vs. 0,4 % ja 11 %, kuten EMR-S:n kirjallisuudessa on raportoitu.

Äskettäin tehdyssä tutkimuksessa 134 EMR-C:llä hoidetusta leesiosta raportoitiin 1,8 %:n uusiutumisaste 82 hoidetusta leesiosta, ja seuranta kesti keskimäärin 4,2 kuukautta.

Tämän tutkimuksen päätavoitteena on arvioida EMR-C:n tehokkuutta ja turvallisuutta suurten paksusuolen rakeisten ja ei-rakeisten lateraalisesti leviävien kasvainten (LST-G, LST-NG) poistamisessa vertaamalla sitä EMR-S:ään.

Mukaan otetaan potilaat, joiden kolorektaalinen LST-G/NG ≥30 mm. Potilaat, jotka kieltäytyvät endoskooppisesta seurannasta, suljetaan pois tutkimuksesta. Kokonaisilmoittautumisaika on 6 kuukautta Endoskooppinen arviointi potilaille, joilla ei ole invasiivista karsinoomaa, suoritetaan 3, 6 ja 12 kuukauden kuluttua ja sen jälkeen vuosittain. Seurantajakso kestää 12 kuukautta viimeisen potilaan ilmoittautumisesta.

Määritetään seuraavasti:

Jäännösleesio: adenomatoottisen kudoksen läsnäolo, joka näkyy endoskooppisesti seurannassa kolonoskopioissa ensimmäisen vuoden aikana EMR:stä.

Toistuva vaurio: adenomatoottisen kudoksen esiintyminen endoskooppisesti näkyvissä 2 edellisen negatiivisen kolonoskopian jälkeen (3 ja 6 kuukauden kuluttua EMR:stä).