結腸側方拡散腫瘍治療（LST）におけるEMR-C VS EMR-S (LST)

結腸直腸癌 (CRC) は、先進国における癌の 2 番目の死因であり、年間の発生率と死亡率は約 100 万と 500.000 です。 ケースごと。

CRC の大部分が腺腫から癌へと進行することはよく知られています。結腸ポリープの早期診断と内視鏡的除去は、癌の予防に役立つことが証明されています。

大腸ポリープのほとんどは 1 cm 未満であり、標準的なポリペクトミーで正常に切除できます。 しかし、患者の 0.8% から 5% の間で固着性ポリープまたは 20 mm を超える病変が発生し、その除去は困難な場合があり、高度な内視鏡の経験が必要です。

最近の前向き研究では、CRC の 7% ～ 36% が平坦またはくぼんだ形態をしており、ポリープ状のものと比較して粘膜下組織に浸潤する可能性が高いことが報告されています。

単変量解析により、病変のサイズが悪性進化に関連する唯一の重要な危険因子であることが証明されました。

柄のない突出病変である無茎性ポリープ（SP）とは対照的に、「Lateral Spreading Tumors」（LST）は、管腔内の突出が頭部と比較して2倍以下の異形成病変です。周囲の非異形成粘膜。 工藤分類によると、大きさは1cmを超え、やや隆起し、腸壁に沿って横方向に伸びています。

それらは 2 つのグループに分けることができます (2005 年のパリ分類によると、2008 年の京都分類で結腸について更新されています)。

• 結節性凝集体を特徴とする顆粒型 (LST-G) は、均質 (パリ分類によると 0-IIa) および混合結節性 (0-IIa、0-Is + IIa、0-II+ Is) サブタイプに下位分類されます。
• 非結節性表面を特徴とする非顆粒型 (LST-NG) で、隆起 (0-IIa) および疑似くぼみ (0-IIa + 0-IIc、0-IIc +0- IIa) サブタイプに分類されます。

がんを発症するリスクは、2 つのタイプの間で異なります (LST-NG で 57.7% 対 LST-G で 32.7%)。 LST-NG は、LST-G と比較して粘膜下層に侵入する可能性が高くなります (14% 対 7%)。 LST-G グループ内では、結節形態が混在する病変は、均質なものと比較して粘膜下組織に浸潤する傾向が高くなります。

内視鏡的粘膜切除術 (EMR) と内視鏡的粘膜下層剥離術 (ESD) は、現在、このタイプの病変を切除するために最も使用されている手法です。 組織アブレーションの他の方法と比較して、EMR は、切除された断片の組織学的評価と病変の ESD を全体 (「一括」) で実行することを可能にします。

EMR は、血管および/またはリンパ管の浸潤がない場合に、粘膜に限定された胃腸管 (GI) の表在性腫瘍の切除を可能にします。

EMR と比較して ESD は、サイズが 20 mm 以上の「一括」病変を除去することができます。 侵襲性の高い病変の場合、または病変の大きさにかかわらず、最も深い層または粘膜下組織全体の除去が必要な場合に優先されます。 ただし、ESD は長いトレーニング期間を必要とする複雑な手順であり、EMR と比較して穿孔のリスクが高くなります (6.2% 対 1.3%)。 さらに、ESD はより長い実行時間を必要とします。

したがって、EMR は現在 LST の除去に最も使用されている手法ですが、30 mm 以上の病変の場合、切除は「断片的」、つまり断片的に行われます。 これは、病変の横方向および深部のマージンの適切な組織学的評価を損なう可能性があります。

断片的切除は、残存病変のリスクを 12% から 20% の範囲で増加させますが、「まとめて」除去した場合の 5% と比較して、20 mm 以上のポリープ病変について報告された再発率は平均で 25% (21) であり、55 に達します。 % いくつかの研究で。

結腸 EMR は通常、ポリープ切除スネアを使用して行われ、液体の粘膜下注入 (EMR 標準または「インジェクト アンド カット」) で下層から病変を持ち上げます。 大腸内視鏡の先端にあらかじめ装着されたプラスチック キャップ内の病変の吸引 (「キャップ支援 EMR」 - EMR-C) は、胃および食道の病変の治療にほぼ独占的に使用されます。 結腸および十二指腸の病変に対するその使用は、限られた経験で報告されています.

診断用「キャップ補助結腸内視鏡検査」（CAC）の利点は、経験の浅い内視鏡医でも短時間で盲腸に到達する可能性が高く、患者の痛みが少なく、ひだの後ろや屈曲部の粘膜をよりよく観察できることです。 . 特にサイズが小さい場合、欠落している病変の割合に関する十分な一致データはありません (27, 28)。 キャップは、標準的な「注入と切断」技術 (EMR-S) 中の器具の位置をより安定させ、実行時間を短縮します。 しかし、結腸病変に対する EMR-C の実現は報告されていません (29)。

結腸でのEMR-Cの使用は、穿孔のリスクを伴うポリペクトミースネアの筋肉層を閉じ込めるリスクがあるため、議論の余地があります。

キャップを使用する利点は、術野の視認性が向上したおかげで、困難な位置 (腸管間、回盲弁の近くまたは関与) にある病変の粘膜切除を実行できる可能性によって表されます。

私たちのグループは、EMR-Sを実行した他の著者によって報告されたものよりもはるかに低い、4％の残存疾患/再発率を報告しています。 EMR-Sの文献で報告されているように、穿孔率と出血率はそれぞれ0％と7％であったのに対し、0.4％と11％でした。

最近では、EMR-C で治療された 134 の病変の研究で、治療された 82 の病変で 1.8% の再発率が報告され、平均 4.2 か月の追跡調査が行われました。

この研究の主な目的は、EMR-C の有効性と安全性を評価して、EMR-S と比較して、大きな結腸の顆粒状および非顆粒状の横方向に広がる腫瘍 (LST-G、LST-NG) を除去することです。

結腸直腸LST-G / NG≧30 mmの患者が含まれます。 内視鏡によるフォローアップを拒否する患者は、研究から除外されます。 合計登録期間は6か月になります 浸潤癌のない患者の内視鏡評価は、3、6、および12か月で実行され、その後毎年 フォローアップ期間は、最後の患者の登録から12か月続きます。

次のように定義されます。

残存病変：EMRから1年以内のフォローアップ結腸内視鏡検査で内視鏡的に見える腺腫組織の存在。

再発性病変: 2 回前 (EMR から 3 か月および 6 か月) の陰性大腸内視鏡検査の後に内視鏡的に見える腺腫組織の存在。