EMR-C VS EMR-S i Colon Lateral Spreading Tumor Treatment (LST) (LST)

Kolorektalt karcinom (CRC) er den anden dødsårsag for kræft i industrialiserede lande med en årlig incidens og dødelighed på omkring en million og 500.000 hhv.

Det er velkendt, at det meste af CRC følger stien adenom-carcinom: tidlig diagnose og endoskopisk fjernelse af colonpolypper har vist sig at være nyttig til at forebygge cancer.

De fleste kolorektale polypper er mindre end 1 cm og kan med succes resekteres med en standard polypektomi. Imidlertid udvikler mellem 0,8 % og 5 % af patienterne siddende polypper eller læsioner større end 20 mm, hvoraf fjernelse kan være vanskelig, hvilket kræver høj endoskopisk erfaring.

Nylige prospektive undersøgelser rapporterer, at 7%-36% af CRC har en flad eller deprimeret morfologi og er mere tilbøjelige til at infiltrere submucosa sammenlignet med polypoide.

En univariat analyse har bevist, at størrelsen af ​​læsionen er den eneste signifikante risikofaktor forbundet med malign udvikling.

I modsætning til sessile polypper (SP), der er fremspringende læsioner uden en pedunkel, og hvis basis har næsten samme dimension af hovedet, er "Lateral Spreading Tumors" (LST'er) dysplastiske læsioner, hvis fremspring i lumen ikke er mere end dobbelt i forhold til den omgivende ikke-dysplastiske slimhinde. Ifølge Kudo-klassificeringen er de større end 1 cm i størrelse, let forhøjede og strækker sig sideværts langs tarmvæggen.

De kan opdeles i to grupper (ifølge Paris Classification, 2005, opdateret for tyktarmen i Kyoto Classification 2008):

• Granulær type (LST-G) karakteriseret ved nodulære aggregater og underklassificeret i homogene (0-IIa ifølge Paris Classification) og blandede nodulære (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is) undertyper.
• Ikke-granulær type (LST-NG) karakteriseret ved en ikke-nodulær overflade og underklassificeret i forhøjede (0-IIa) og pseudo-deprimerede (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0- IIa) undertyper.

Risikoen for at udvikle kræft er forskellig mellem de to typer (57,7 % i LST-NG mod 32,7 % i LST-G). LST-NG er mere tilbøjelige til at invadere submucosa sammenlignet med LST-G (14% vs. 7%). Inden for LST-G-gruppen har læsioner med en blandet nodulær morfologi en større tendens til at infiltrere submucosa sammenlignet med de homogene.

Endoskopisk mucosal resektion (EMR) og endoskopisk submucosal dissektion (ESD) er i øjeblikket de mest anvendte teknikker til at resektere denne type læsioner. Sammenlignet med andre metoder til vævsablation tillader EMR at udføre den histologiske evaluering af de resekerede fragmenter og ESD af læsionen in toto ("en bloc").

EMR tillader resektion af overfladisk neoplasi i mave-tarmkanalen (GI) begrænset til slimhinden i fravær af vaskulær og/eller lymfatisk invasion.

ESD sammenlignet med EMR gør det muligt at fjerne "en bloc" læsioner ≥20 mm i størrelse. Det bør foretrækkes til læsioner med højere risiko for invasivitet, eller når fjernelse af de dybeste lag eller af hele submucosa ønskes, på trods af læsionens størrelse. ESD er dog en kompleks procedure, som kræver en lang træningsperiode, og den er forbundet med højere risiko for perforering sammenlignet med EMR (6,2 % vs. 1,3 %). Ydermere kræver ESD en længere eksekveringstid.

Derfor er EMR i øjeblikket den mest anvendte teknik til fjernelse af LST, men ved læsioner på ≥ 30 mm udføres resektionen "stykkevis", dvs. fragmentarisk. Dette kan kompromittere en tilstrækkelig histologisk evaluering af læsionens laterale og dybe marginer.

Stykvis resektion øger risikoen for resterende sygdom, der varierer fra 12 % til 20 % sammenlignet med 5 % beskrevet efter "en bloc" fjernelse, mens procentdelen af ​​tilbagefald rapporteret for polypoide læsioner ≥ 20 mm i gennemsnit er 25 % (21) og når 55 % i nogle undersøgelser.

Colon-EMR udføres normalt ved hjælp af en polypektomi-snare, efter at have løftet læsionen fra de underliggende lag med en submucosal injektion af væske (EMR-standard eller "inject-and-cut"). Aspirationen af ​​læsionen inde i en plastikhætte, der er forudinstalleret på spidsen af ​​koloskopet ("cap-assisted EMR" - EMR-C) bruges næsten udelukkende til behandling af gastriske og esophageale læsioner. Dets anvendelse til læsioner i tyktarmen og duodenum er blevet rapporteret i begrænsede erfaringer.

Fordelen ved diagnostisk "cap-assisteret koloskopi" (CAC) er den større chance for at nå blindtarmen selv af mindre erfarne endoskopister på kortere tid, med færre smerter for patienterne og en bedre observation af slimhinden bag folderne og ved bøjningerne . Der er ikke nok overensstemmende data om procentdelen af ​​manglende læsioner, især hvis de er små (27, 28). Hætten gør instrumentets position mere stabil under standard "inject-and-cut" teknik (EMR-S), og reducerer udførelsestiden. Realiseringen af ​​EMR-C for colonlæsioner er dog ikke rapporteret (29).

Brugen af ​​EMR-C i tyktarmen er kontroversiel på grund af risikoen for at fange det muskulære lag i polypektomi-snaren med risiko for perforering.

Fordelen ved at bruge hætten er repræsenteret af muligheden for at udføre mucosectomy af læsioner placeret i vanskelige positioner (mellem haustra, nær eller involverer ileo-caecal ventilen), takket være den forbedrede synlighed på operationsfeltet.

Vores gruppe har rapporteret en 4% af resterende sygdom/tilbagefaldsfrekvens, meget lavere end dem, der er rapporteret af andre forfattere, der udførte EMR-S. Vi havde en perforations- og blødningsrate på henholdsvis 0 % og 7 % mod 0,4 % og 11 % som rapporteret i litteraturen med EMR-S.

For nylig rapporterede en undersøgelse af 134 læsioner behandlet med EMR-C en gentagelsesrate på 1,8 % på 82 behandlede læsioner, med et gennemsnit på 4,2 måneders opfølgning.

Hovedformålet med denne undersøgelse er at evaluere effektiviteten og sikkerheden af ​​EMR-C til fjernelse af store colon granulære og ikke-granulære laterale spredningstumorer (LST-G, LST-NG) ved at sammenligne det med EMR-S.

Patienter med kolorektal LST-G/NG ≥30 mm vil blive inkluderet. Patienter, der nægter endoskopisk opfølgning, vil blive udelukket fra undersøgelsen. Den samlede indskrivningsperiode vil være 6 måneder Endoskopisk evaluering af patienter uden invasivt karcinom vil blive udført ved 3, 6 og 12 måneder, og derefter årligt Opfølgningsperiode vil vare 12 måneder fra indskrivningen af ​​den sidste patient.

Vil blive defineret som:

Resterende læsion: tilstedeværelsen af ​​adenomatøst væv endoskopisk synligt ved opfølgende koloskopier inden for det første år fra EMR.

Tilbagevendende læsion: tilstedeværelsen af ​​adenomatøst væv endoskopisk synligt efter 2 (ved 3 og 6 måneder fra EMR) tidligere negative koloskopier.