EMR-C VS EMR-S nel trattamento dei tumori a diffusione laterale del colon (LST) (LST)

Il carcinoma colorettale (CRC) è la seconda causa di morte per cancro nei paesi industrializzati, con incidenza e mortalità annua di circa un milione e 500.000 caso rispettivamente.

È noto che la maggior parte dei CRC segue il percorso adenoma-carcinoma: la diagnosi precoce e la rimozione endoscopica dei polipi del colon si sono rivelate utili nella prevenzione del cancro.

La maggior parte dei polipi colorettali è inferiore a 1 cm e può essere asportata con successo con una polipectomia standard. Tuttavia, tra lo 0,8% e il 5% dei pazienti sviluppa polipi sessili o lesioni superiori a 20 mm, la cui rimozione può essere difficile e richiede un'elevata esperienza endoscopica.

Recenti studi prospettici riportano che il 7%-36% dei CRC ha una morfologia piatta o depressa e ha maggiori probabilità di infiltrarsi nella sottomucosa rispetto a quelli polipoidi.

Un'analisi univariata ha dimostrato che la dimensione della lesione è l'unico fattore di rischio significativo associato all'evoluzione maligna.

Contrariamente ai polipi sessili (SP) che sono lesioni sporgenti prive di peduncolo e la cui base ha quasi la stessa dimensione della testa, i "Lateral Spreading Tumors" (LST) sono lesioni displastiche la cui sporgenza all'interno del lume non è superiore al doppio rispetto la mucosa circostante non displastica. Secondo la classificazione Kudo sono più grandi di 1 cm, leggermente rialzati e si estendono lateralmente lungo la parete intestinale.

Possono essere divisi in due gruppi (secondo la Classificazione di Parigi, 2005, aggiornata per i due punti nella Classificazione di Kyoto 2008):

• Tipo granulare (LST-G) caratterizzato da aggregati nodulari e sottoclassificato in sottotipi omogenei (0-IIa secondo la Classificazione di Parigi) e misti nodulari (0-IIa, 0-Is + IIa, 0-II+ Is).
• Tipo non granulare (LST-NG) caratterizzato da una superficie non nodulare e sottoclassificato in sottotipi elevati (0-IIa) e pseudo-depressi (0-IIa + 0-IIc, 0-IIc +0-IIa).

Il rischio di sviluppare il cancro è diverso tra i due tipi (57,7% in LST-NG vs 32,7% in LST-G). LST-NG ha maggiori probabilità di invadere la sottomucosa rispetto a LST-G (14% vs 7%). All'interno del gruppo LST-G, le lesioni a morfologia nodulare mista hanno una maggiore tendenza ad infiltrarsi nella sottomucosa rispetto a quelle omogenee.

La resezione endoscopica della mucosa (EMR) e la dissezione endoscopica della sottomucosa (ESD) sono attualmente le tecniche più utilizzate per resecare questo tipo di lesioni. Rispetto ad altre metodiche di ablazione tissutale, l'EMR consente di effettuare la valutazione istologica dei frammenti resecati e l'ESD della lesione in toto (“en bloc”).

L'EMR consente la resezione di neoplasie superficiali del tratto gastro-intestinale (GI) confinate alla mucosa, in assenza di invasione vascolare e/o linfatica.

L'ESD rispetto all'EMR consente di rimuovere "in blocco" lesioni di dimensioni ≥20 mm. Da preferire per lesioni a più alto rischio di invasività o quando si desidera la rimozione degli strati più profondi o dell'intera sottomucosa, nonostante le dimensioni della lesione. Tuttavia, l'ESD è una procedura complessa che richiede un lungo periodo di formazione ed è associata a un rischio più elevato di perforazione rispetto all'EMR (6,2% vs 1,3%). Inoltre, ESD richiede un tempo di esecuzione più lungo.

Pertanto, l'EMR è attualmente la tecnica più utilizzata per la rimozione di LST, ma per lesioni ≥ 30 mm la resezione viene eseguita "a pezzi", cioè frammentaria. Ciò può compromettere un'adeguata valutazione istologica dei margini laterali e profondi della lesione.

La resezione frammentaria aumenta il rischio di malattia residua che varia dal 12% al 20% rispetto al 5% descritto dopo la rimozione "en bloc" mentre la percentuale di recidiva riportata per lesioni polipoidi ≥ 20 mm è in media del 25% (21) e raggiunge il 55 % in alcuni studi.

L'EMR del colon viene solitamente eseguito utilizzando un'ansa per polipectomia, dopo aver sollevato la lesione dagli strati sottostanti con un'iniezione sottomucosa di liquido (standard EMR o "iniezione e taglio"). L'aspirazione della lesione all'interno di una cappetta di plastica precaricata sulla punta del colonscopio ("cap-assisted EMR" - EMR-C) è utilizzata quasi esclusivamente per il trattamento delle lesioni gastriche ed esofagee. Il suo utilizzo per lesioni del colon e del duodeno è stato riportato in limitate esperienze.

Il vantaggio della "coloscopia cap-assistita" (CAC) diagnostica è la maggiore possibilità di raggiungere il cieco anche da endoscopisti meno esperti in un tempo più breve, con meno dolore per i pazienti e una migliore osservazione della mucosa dietro le pieghe e alle flessioni . Non ci sono abbastanza dati concordanti sulla percentuale di lesioni mancanti, soprattutto se di piccole dimensioni (27, 28). Il cappuccio rende più stabile la posizione dello strumento durante la tecnica standard di "iniezione e taglio" (EMR-S) e riduce i tempi di esecuzione. Tuttavia, la realizzazione dell'EMR-C per le lesioni del colon non è riportata (29).

L'uso di EMR-C nel colon è controverso a causa del rischio di intrappolare lo strato muscolare nell'ansa della polipectomia con rischio di perforazione.

Il vantaggio dell'utilizzo del cappuccio è rappresentato dalla possibilità di eseguire la mucosectomia di lesioni localizzate in posizioni difficili (tra haustra, in prossimità o coinvolgenti la valvola ileo-cecale), grazie alla migliore visibilità sul campo operatorio.

Il nostro gruppo ha riportato un 4% di malattia residua/tasso di recidiva, molto inferiore a quello riportato da altri autori che hanno eseguito EMR-S. Abbiamo avuto un tasso di perforazione e sanguinamento rispettivamente dello 0% e del 7% rispetto allo 0,4% e all'11%, come riportato in letteratura con EMR-S.

Più recentemente, uno studio su 134 lesioni trattate con EMR-C ha riportato un tasso di recidiva dell'1,8% su 82 lesioni trattate, con un follow-up medio di 4,2 mesi.

Lo scopo principale di questo studio è valutare l'efficacia e la sicurezza dell'EMR-C per la rimozione di tumori a diffusione laterale granulari e non granulari del colon di grandi dimensioni (LST-G, LST-NG), confrontandolo con EMR-S.

Saranno inclusi i pazienti con LST-G/NG colorettale ≥30 mm. I pazienti che rifiutano il follow-up endoscopico saranno esclusi dallo studio. Il periodo di arruolamento totale sarà di 6 mesi La valutazione endoscopica nei pazienti senza carcinoma invasivo verrà eseguita a 3, 6 e 12 mesi, quindi annualmente Il periodo di follow-up durerà 12 mesi dall'arruolamento dell'ultimo paziente.

Sarà definito come:

Lesione residua: presenza di tessuto adenomatoso endoscopicamente visibile alle colonscopie di follow-up entro il primo anno dall'EMR.

Lesione ricorrente: presenza di tessuto adenomatoso endoscopicamente visibile dopo 2 (a 3 e 6 mesi dall'EMR) precedenti colonscopie negative.