A tiamin adjuváns terápiaként a hiperlaktatémia kezelésére szeptikus sokkban szenvedő betegeknél

Bevezetés

A tiamin (B1-vitamin) a sejtanyagcsere nélkülözhetetlen összetevője. Szervezetünkben szabad tiaminként, valamint aktív foszforilált formaként – tiamin-pirofoszfátként (TPP) – kering. A TPP kofaktorként működik a mitokondriális oxidatív dekarboxilációs folyamatban és a glikolitikus folyamatban. Tiamin hiányában/hiányában anaerob metabolizmus megy végbe, ami laktáttermelést okoz súlyos biokémiai elváltozásokkal.

A tiaminhiány gyakoribbnak bizonyult a kritikus állapotú betegeknél, aránya 20% és 70% között mozog. A hiányosság oka lehet a bevitel hiánya vagy a megnövekedett veszteségek. Azok a betegek, akik korábban bariátriai műtéten vagy gyomor-bélrendszeri rendellenességeken, például peptikus fekélybetegségben, Crohn-betegségben vagy bélelzáródásban szenvedtek, tiaminhiányban szenvednek a felszívódási zavar miatt. Ezen kívül onkológiai eredetű alultápláltság, hosszan tartó parenterális táplálás megfelelő vitaminpótlás nélkül, szeptikus sokkos betegek vesepótló kezelésben A szeptikus sokkban gyakran társulnak makro- és mikrokeringési zavarok, amelyek szöveti hipoperfúziót okoznak a szérum laktátszint emelkedésével. Puskarich és munkatársai (2013) tanulmánya kimutatta, hogy a laktát korai normalizálódása (6 órán belül) független előrejelzője volt a túlélésnek a szepszis és szeptikus sokk miatt kezelt betegeknél. Nguyen és munkatársai (2004) azt is kimutatták, hogy az újraélesztést követő 12 órán belüli korai laktát-clearance kétszeresére csökkentette a súlyos szepszises betegek halálozási kockázatát. Ezért a 2016-os túlélő szepszis irányelvek tartalmazták a korai laktát-tisztulást az újraélesztést követő első 6 órában a kezelés újraélesztésének célja.

Donnino és munkatársai (2010) tanulmánya arra a következtetésre jutott, hogy a szeptikus sokkban szenvedő betegek alacsony tiaminszintje a tejsavas acidózissal függ össze. Általában a 2,0-2,5 mmol/l közötti laktátszintet megemelkedettnek tekintik, de ha a laktátszint 4 mmol/L-nél magasabb, akkor azt „magasnak” tekintik, megfelelő tejsavas acidózissal (pH < 7,35). Tejsav-acidózis esetén súlyos szív- és érrendszeri káros hatások, mint a hemodinamikai instabilitás, a szívizom depresszió és az inotróp hordozókra és vazopresszorokra való csökkent reakcióképesség lépnek fel.

Tekintettel a tiaminhiányos tejsavas acidózis súlyosságára, Donnino és munkatársai 2016-ban tanulmányozták az intravénás tiamint, mint a szeptikus sokkban szenvedő betegek újraélesztési gyógyszerét, és megállapították, hogy a tiaminhiányban szenvedő betegek laktáttartalma 24 órára jelentősen csökkent. Nem volt azonban szignifikáns különbség a laktátszintben azoknál a betegeknél, akiknél a tiaminszint normális volt.

A European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) az intenzív osztályos parenterális táplálásra vonatkozó irányelve szerint minden tiaminhiány gyanújával rendelkező betegnek napi 100-300 mg tiamin-pótlást javasoltak az intenzív osztályon az első 3 napban. Dinicolantonio és munkatársai (2013) irodalmi áttekintése azt is javasolta, hogy szívelégtelenségben szenvedő betegeknél igazolt hiány esetén napi háromszor 200 mg-ig terjedő tiamin-pótlást javasoljanak. Ezenkívül az Európai Neurológiai Társaságok Szövetsége (EFNS) azt javasolta, hogy különösen a Wernicke encephalopathiában szenvedő betegek számára napi 600 mg-os (naponta háromszor 200 mg-os) intravénás tiamin adagot javasoljanak jelentős mellékhatások bejelentése nélkül.

Tekintettel a szérum laktátszint normalizálásának fontosságára, valamint arra, hogy a szepszis kezelésében jelenleg nincs bizonyíték a tiamin jelenlétére, ezért a magasabb effektív dózis alkalmazását tűztük ki célul a szérum laktátszint jó csökkentése, valamint a beteg általános kimenetelének javítása érdekében. szeptikus sokkban.

Módszertan

Minden szeptikus sokkos beteget, aki a vizsgálati időszak alatt a GICU-ba, UKKMC-be került, kiszűrjük a felvételi és kizárási kritériumok alapján. A jogosult betegek írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezését magától a betegtől vagy törvényes gyámjától kell beszerezni.

A felvételt követően a felvett betegeket véletlenszerűen 2 csoportba osztják, a tiamin csoportba (TG) vagy egy placebo csoportba (PG) számítógép által generált randomizációs program segítségével. Az artériás és a centrális vénás katéterezést rutinszerűen végezzük, a hemodinamikai támogatás mindkét csoportban folytatódik a 2016-os Surviving Sepsis Campaign (SSC) protokoll szerint a szepszises és szeptikus sokkos betegek számára. A tiamincsoport (TG) intravénásán 200 mg tiamint kap 50 ml normál sóoldattal hígítva, míg a placebo csoport csak 50 ml normál sóoldatot kap. 1 órán keresztül kell beadni, és naponta háromszor kell beadni, összesen 3 napig. Ha a betegnél émelygés alakult ki a tiamin beadása után, 10 mg metoklopramid statisztikát adnak be. Ha azonban a betegnél a normál sóoldat beadása után kiütések vagy bőrpír jelentkeztek, iv. hidrokortizon 200 mg stat adandó. A vizsgálati gyógyszert a toborzás és a randomizálás után kezdik meg.

Az artériás vérmintát heparinizált vérgáz fecskendőben gyűjti a képzett intenzív osztályos nővér a beiratkozáskor (0. időpont) a vizsgálati gyógyszer megkezdése előtt, 12 órával és 24 órával azt követően. A vérmintát ezután azonnal elemzik egy vérgáz-analizátor segítségével az intenzív osztályon (ABL 800 Basic, Radiometer Medical ApS, Dánia). Ezt követően az egyéb vérparaméterek közé tartozik a teljes vérkép, a vesefunkció és a véralvadással kapcsolatos változók, valamint az APACHE II pontszám és a SOFA pontszám meghatározásához szükséges klinikai változók dokumentálása. A későbbi szérum laktátszintet 3 egymást követő napon rögzítik.

Az elsődleges eredmények a relatív laktátszint-változás felmérése a kiindulási értékről a vizsgálati gyógyszeradag kezdete után 24 órára (meghatározása: (laktát 0 óránál laktát 24 órán belül laktát) / laktát 0 órában x100%), és értékelni kell a mértéket. laktát változás 24 óra alatt. A további eredmények közé tartozott a sokk visszafordításáig eltelt idő (az összes vazopresszorról való leszoktatás ideje), az APACHE II pontszám 0 és 24 órában, valamint a SOFA pontszám 3 egymást követő napon, az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama és a kórházi mortalitás. A vesepótló kezelés/dialízis bármilyen alkalmazását is megvizsgálják.

Statisztikai analízis

A minta méretének kiszámítása A minta méretét a teljesítmény és a mintaméret számítási (PS) szoftver segítségével számítottuk ki, amely a laktátszint 24 óra alatti csökkenésén alapult a placebóval és a tiaminnal kezelt csoport között Donnino és munkatársai korábbi tanulmányában (2016) Kért kimenet: Minta méret Tervezés: Független alfa = 0,05, teljesítmény = 80% δ =1, ợ = 2,2, m = 1 Esetminta mérete minden csoportban = 30 Teljes mintaméret: 30 x 2 plusz 20% lemorzsolódás = 72

Ezért ehhez a vizsgálathoz 36 kezelt alanyra lesz szükség, és 36 kontroll alanynak el kell utasítania a nullhipotézist valószínűleg (hatékonyság) 0,8-mal. Ennek a nullhipotézisnek a tesztjéhez kapcsolódó I. típusú hiba valószínűsége 0,05.

Statisztikai tesztek Minden statisztikai adatot az IBM SPSS for Windows 24.0 verziójával (IBM Corp, rmonk, N. Y, USA) végeznek. A folyamatos adatokat független T-teszttel vagy Mann-Whitney U-teszttel elemezzük. A Chi-négyzet tesztet a kategorikus adatok elemzésére használjuk. Vegyes modell ANOVA analízist végeznek, hogy meghatározzák a tiamin kezelés hatását a laktátszint csökkentésére 24 órán keresztül, valamint a csoportváltozók közötti átlagok különbségét. A p érték