La thiamine comme thérapie adjuvante pour l'hyperlactatémie chez les patients en choc septique

Introduction

La thiamine (vitamine B1) est un composant essentiel du métabolisme cellulaire. Il circule dans notre corps sous forme de thiamine libre ainsi que sous forme phosphorylée active - le pyrophosphate de thiamine (TPP). Le TPP agit comme cofacteur du processus de décarboxylation oxydative mitochondriale et de la voie glycolytique. En cas de carence ou d'absence de thiamine, un métabolisme anaérobie se produit et provoque la production de lactate avec de graves troubles biochimiques.

La carence en thiamine s'est avérée plus fréquente chez les patients gravement malades, avec des taux allant de 20 % à 70 % . Le déficit pourrait être dû au manque d'apport ou à l'augmentation des pertes. Les patients qui ont déjà subi une chirurgie bariatrique ou des troubles gastro-intestinaux tels que l'ulcère peptique, la maladie de Crohn et l'occlusion intestinale souffriront d'une carence en thiamine due à la malabsorption. De plus, la dénutrition liée à l'oncologie, la nutrition parentérale prolongée sans supplémentation adéquate en vitamines, les patients en choc septique avec thérapie de remplacement rénal En choc septique, il est souvent associé à des dysfonctionnements macro et micro-circulatoires provoquant une hypoperfusion tissulaire avec élévation du lactate sérique. Une étude réalisée par Puskarich et al (2013) a montré que la normalisation précoce du lactate (dans les 6 heures) était un prédicteur indépendant de la survie chez les patients traités pour sepsis et choc septique. Nguyen et al (2004) ont également montré que la clairance précoce du lactate dans les 12 heures suivant la réanimation avait réduit de deux fois le risque relatif de décès chez les patients atteints de septicémie sévère. Par conséquent, les directives Surviving Sepsis en 2016 avaient inclus la clairance précoce du lactate dans les 6 premières heures suivant la réanimation comme objectif du traitement de réanimation.

Une étude réalisée par Donnino et al (2010) a conclu qu'il existait une association entre de faibles niveaux de thiamine et une acidose lactique chez les patients en choc septique. En général, le taux de lactate de 2,0 à 2,5 mmol/L est considéré comme élevé, mais lorsque le taux de lactate augmente > 4 mmol/L, il est considéré comme « élevé » avec une acidose lactique correspondante (pH < 7,35). Avec l'acidose lactique, des effets indésirables cardiovasculaires graves d'instabilité hémodynamique, de dépression myocardique et de réponse réduite aux supports inotropes et aux vasopresseurs se produiront.

Compte tenu de la gravité de l'acidose lactique avec carence en thiamine, Donnino et al en 2016 ont étudié la thiamine intraveineuse comme médicament de réanimation pour les patients en choc septique et ont constaté qu'il y avait une réduction significative du lactate à 24 heures pour les patients présentant une carence en thiamine. Cependant, il n'y avait pas de différences significatives dans le niveau de lactate chez les patients dont le niveau de base de thiamine était normal.

Selon les directives de la société européenne pour la nutrition clinique et le métabolisme (ESPEN) pour la nutrition parentérale en soins intensifs, il a été recommandé à tous les patients suspectés de carence en thiamine de recevoir une supplémentation en thiamine de 100 à 300 mg/jour pendant les 3 premiers jours aux soins intensifs. Une revue de la littérature par Dinicolantonio et al (2013) a également suggéré une supplémentation en thiamine jusqu'à 200 mg trois fois par jour en cas de carence avérée chez les patients insuffisants cardiaques. En outre, la Fédération européenne des sociétés neurologiques (EFNS) a recommandé que, en particulier pour les patients atteints d'encéphalopathie de Wernicke, une dose de thiamine intraveineuse allant jusqu'à 600 mg/jour (200 mg trois fois par jour) soit recommandée sans effets indésirables significatifs signalés.

Compte tenu de l'importance de la normalisation du lactate sérique et du manque actuel de preuves de la thiamine dans la gestion du sepsis, nous avons donc cherché à utiliser la dose efficace la plus élevée afin d'obtenir une bonne réduction du taux de lactate sérique ainsi que d'améliorer le résultat global du patient. en état de choc septique.

Méthodologie

Tous les patients en choc septique admis au GICU, UKKMC pendant la période d'étude seront dépistés pour une éventuelle inscription sur la base des critères d'inclusion et d'exclusion. Pour les patients éligibles, un consentement éclairé écrit sera obtenu du patient lui-même ou de son tuteur légal.

Après l'inscription, les patients recrutés seront répartis au hasard en 2 groupes, un groupe thiamine (TG) ou un groupe placebo (PG) en utilisant un programme de randomisation généré par ordinateur. Le cathétérisme artériel et veineux central sera effectué en routine, avec un soutien hémodynamique poursuivi dans les deux groupes conformément au protocole Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2016 pour les patients atteints de septicémie et de choc septique. Le groupe thiamine (TG) recevra 200 mg de thiamine par voie intraveineuse dilués dans 50 ml de solution saline normale, tandis que le groupe placebo recevra 50 ml de solution saline normale uniquement. Il sera perfusé pendant 1 heure et administré 3 fois/jour pour une durée totale de 3 jours. Si le patient a développé des nausées après l'administration de thiamine, le métoclopramide IV 10 mg stat sera administré. Cependant, si le patient a développé des éruptions cutanées ou des rougeurs après l'administration d'une solution saline normale, de l'hydrocortisone IV 200 mg stat sera administrée. Le médicament à l'étude sera commencé après le recrutement et la randomisation.

L'échantillon de sang artériel sera prélevé dans une seringue de gaz sanguin hépariné par une infirmière formée du personnel de l'USI lors de l'inscription (heure 0) avant de commencer l'étude médicament, 12 heures et 24 heures après. Un échantillon de sang sera ensuite analysé immédiatement à l'aide d'un analyseur de gaz du sang en soins intensifs (ABL 800 Basic, Radiometer Medical ApS, Danemark). Par la suite, d'autres paramètres sanguins incluent la numération globulaire complète, la fonction rénale et les variables liées à la coagulation et les variables cliniques requises pour la détermination du score APACHE II et du score SOFA seront documentées. Le taux de lactate sérique ultérieur sera enregistré pendant 3 jours consécutifs.

Les critères de jugement principaux consistent à évaluer le changement relatif du niveau de lactate entre le départ et 24 heures après le début de la dose du médicament à l'étude (défini comme (lactate à 0 heure-lactate à 24 heures)/lactate à 0 heure x 100 %) et à évaluer le taux de changement de lactate sur 24 heures. Les critères de jugement supplémentaires comprenaient le délai d'inversion du choc (temps de sevrage de tous les vasopresseurs), le score APACHE II à 0 et 24 heures et le score SOFA à 3 jours consécutifs, la durée du séjour en USI et la mortalité hospitalière. Toute utilisation d'une thérapie de remplacement rénal ou d'une dialyse sera également examinée.

analyses statistiques

Calcul de la taille de l'échantillon La taille de l'échantillon a été calculée à l'aide d'un logiciel de calcul de la puissance et de la taille de l'échantillon (PS) basé sur la réduction du niveau de lactate en 24 heures entre le groupe placebo et le groupe de traitement à la thiamine dans une étude précédente de Donnino et al (2016) Résultat demandé : Échantillon size Conception : Indépendant Alpha = 0,05, puissance = 80 % δ =1, ợ = 2,2, m = 1 Taille de l'échantillon de cas pour chaque groupe = 30 Taille totale de l'échantillon : 30 x 2 plus 20 % de taux d'abandon = 72

Par conséquent, cette étude nécessitera que 36 sujets de traitement et 36 sujets témoins soient capables de rejeter l'hypothèse nulle avec probablement (puissance) 0,8. La probabilité d'erreur de type I associée à ce test de cette hypothèse nulle est de 0,05.

Tests statistiques Toutes les données statistiques seront réalisées à l'aide d'IBM SPSS pour Windows, version 24.0 (IBM Corp, rmonk, N. Y, USA). Les données continues seront analysées à l'aide d'un test T indépendant ou d'un test U de Mann-Whitney, selon le cas. Le test du chi carré sera utilisé pour analyser les données catégorielles. Une analyse de modèle mixte ANOVA sera effectuée pour déterminer l'effet du traitement de la thiamine sur la réduction du niveau de lactate sur 24 heures et la différence des moyennes entre les variables de groupe. Une valeur de p