패혈성 쇼크 환자의 고젖산혈증에 대한 보조 요법으로서의 티아민

소개

티아민(비타민 B1)은 세포 대사에 필수적인 성분입니다. 활성 인산화 형태인 TPP(티아민 피로인산)뿐만 아니라 자유 티아민으로 우리 몸에서 순환합니다. TPP는 미토콘드리아 산화적 탈카르복실화 과정 및 해당 경로의 보조 인자로 작용합니다. 티아민의 결핍/부재 시, 혐기성 대사가 발생하고 심각한 생화학적 혼란과 함께 젖산 생성을 유발합니다.

티아민 결핍은 20%에서 70% 범위의 비율로 중환자에서 더 널리 퍼진 것으로 나타났습니다. 결핍은 섭취 부족 또는 손실 증가로 인한 것일 수 있습니다. 이전에 비만 수술을 받았거나 소화성 궤양 질환, 크론병 및 장 폐쇄와 같은 위장 장애가 있는 환자는 흡수 장애로 인해 티아민 결핍증을 겪게 됩니다. 또한, 종양과 관련된 영양실조, 적절한 비타민 보충 없이 장기간의 비경구 영양 섭취, 신대체 요법을 받는 패혈성 쇼크 환자 패혈성 쇼크에서는 종종 혈청 젖산 상승으로 조직 저관류를 유발하는 대순환 및 미세 순환 기능 장애와 관련이 있습니다. Puskarich 등(2013)이 수행한 연구에 따르면 조기 젖산 정상화(6시간 이내)는 패혈증 및 패혈성 쇼크 치료를 받은 환자의 생존을 독립적으로 예측하는 것으로 나타났습니다. Nguyen 등(2004)은 또한 소생술 후 12시간 이내에 조기 젖산 제거가 중증 패혈증 환자의 상대적인 사망 위험을 두 배로 감소시킨다는 것을 보여주었습니다. 따라서 2016년 패혈증 생존 가이드라인에는 소생술 후 첫 6시간 이내에 조기 젖산 제거가 치료 소생술의 목표가 될 것이라고 포함되었습니다.

Donnino 등(2010)이 수행한 연구에서는 패혈성 쇼크 환자의 유산산증과 낮은 티아민 수치의 연관성이 있다고 결론지었습니다. 일반적으로 2.0-2.5mmol/L의 젖산 수치는 상승한 것으로 간주되지만, 젖산 수치가 > 4mmol/L 상승하면 해당하는 젖산 산증(pH < 7.35)과 함께 '높음'으로 간주됩니다. 유산산증의 경우 혈역학적 불안정성, 심근 기능 저하, 근수축 지지체 및 승압제에 대한 반응성 감소와 같은 심각한 심혈관 부작용이 발생할 것입니다.

2016년 Donnino 등은 티아민 결핍으로 인한 유산산증의 중증도를 고려하여 패혈성 쇼크 환자의 소생제로 티아민 정맥주사를 연구한 결과 티아민 결핍 환자의 경우 24시간에 젖산이 유의하게 감소하는 것을 발견했습니다. 그러나 기준선 티아민 수치가 정상인 환자의 젖산 수치에는 유의한 차이가 없었습니다.

ESPEN(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) 가이드라인에 따르면 티아민 결핍이 의심되는 모든 환자는 중환자실에서 처음 3일 동안 100~300mg/일의 티아민 보충을 받을 것을 권장합니다. Dinicolantonio 등(2013)의 문헌 검토에서는 심부전 환자 중 결핍이 입증된 경우 하루에 세 번 최대 200mg의 티아민 보충을 제안했습니다. 또한 유럽신경학회연맹(EFNS)은 특히 베르니케 뇌병증 환자의 경우 보고된 심각한 부작용 없이 최대 600mg/일(200mg 1일 3회)의 티아민 정맥 투여를 권장했습니다.

혈청 젖산염 정상화의 중요성과 현재 패혈증 관리에서 티아민의 증거 부족을 고려하여 혈청 젖산염 수치의 양호한 감소를 달성하고 전반적인 환자의 결과를 개선하기 위해 더 높은 유효 용량을 사용하는 것을 목표로 했습니다. 패 혈성 쇼크.

방법론

연구 기간 동안 GICU, UKKMC에 입원한 모든 패혈성 쇼크 환자는 포함 및 제외 기준에 따라 가능한 등록에 대해 선별됩니다. 자격이 있는 환자의 경우 환자 본인 또는 법적 보호자로부터 서면 동의서를 받습니다.

등록 후 모집된 환자는 컴퓨터 생성 무작위화 프로그램을 사용하여 티아민 그룹(TG) 또는 위약 그룹(PG)의 두 그룹으로 무작위로 배정됩니다. 패혈증 및 패혈성 쇼크 환자를 위한 SSC(Surviving Sepsis Campaign) 프로토콜 2016에 따라 두 그룹에서 혈액역학적 지원이 계속되는 동맥 및 중심 정맥 카테터 삽입이 일상적으로 수행됩니다. 티아민 그룹(TG)은 생리 식염수 50ml에 희석한 티아민 200mg을 정맥 주사하는 반면 위약 그룹은 생리 식염수 50ml만 투여합니다. 총 3일 동안 1시간 동안 1일 3회 주입합니다. 환자가 티아민 투여 후 메스꺼움이 발생하면 IV 메토클로프라미드 10mg stat를 투여합니다. 다만, 생리식염수 투여 후 발진 또는 발적이 나타나면 하이드로코르티손 200mg을 정주한다. 모집 및 무작위 배정이 완료된 후 연구 약물이 시작될 것입니다.

연구 약물을 시작하기 전 등록 시(시간 0), 그 후 12시간 및 24시간 후에 숙련된 ICU 직원 간호사가 헤파린 처리된 혈액 가스 주사기에서 동맥 혈액 샘플을 수집합니다. 혈액 샘플은 ICU의 혈액 가스 분석기(ABL 800 Basic, Radiometer Medical ApS, 덴마크)를 사용하여 즉시 분석됩니다. 그 다음, 다른 혈액 매개변수에는 전체 혈구 수, 신장 기능 및 응고 관련 변수가 포함되며 APACHE II 점수 및 SOFA 점수 결정에 필요한 임상 변수가 문서화됩니다. 후속 혈청 락테이트 수준은 연속 3일 동안 기록될 것이다.

1차 결과는 기준선에서 연구 약물 투여 개시 후 24시간까지의 상대적인 젖산 수치 변화((0시간 젖산-24시간 젖산)/0시간 젖산 x100%로 정의됨)를 평가하고 비율을 평가하는 것입니다. 24시간 동안의 젖산 변화. 추가 결과에는 충격 역전까지의 시간(모든 승압제 제거 시간), APACHE II 점수(0시간 및 24시간), SOFA 점수(연속 3일), ICU 입원 기간 및 병원 사망률이 포함되었습니다. 신대체 요법/투석 사용 여부도 검사합니다.

통계 분석

샘플 크기 계산 샘플 크기는 Donnino et al(2016)의 이전 연구에서 위약과 티아민 치료 그룹 사이의 24시간 내 젖산 수치 감소를 기반으로 검정력 및 샘플 크기 계산(PS) 소프트웨어 프로그램을 사용하여 계산되었습니다. 요청 출력: 샘플 크기 설계: 독립 알파 = 0.05, 검정력= 80% δ =1, ợ = 2.2, m = 1 각 그룹의 케이스 샘플 크기 = 30 총 샘플 크기: 30 x 2 + 20% 탈락률 = 72

따라서 이 연구는 36명의 치료 대상자와 36명의 통제 대상자가 아마도 (power) 0.8로 귀무가설을 기각할 수 있어야 합니다. 이 귀무가설 검정과 관련된 제1종 오류 확률은 0.05입니다.

통계 테스트 모든 통계 데이터는 Windows용 IBM SPSS 버전 24.0(IBM Corp, rmonk, N.Y,USA)을 사용하여 수행됩니다. 연속 데이터는 독립적인 T-테스트 또는 Mann-Whitney U 테스트를 적절하게 사용하여 분석합니다. 카이 제곱 테스트는 범주형 데이터를 분석하는 데 사용됩니다. 혼합 모델 ANOVA 분석을 수행하여 24시간 동안 젖산 수준 감소에 대한 티아민 처리 효과 및 그룹 변수 간의 평균 차이를 결정합니다. p 값