Tiamina como terapia adyuvante para la hiperlactatemia en pacientes con shock séptico

Introducción

La tiamina (Vitamina B1) es un componente esencial para el metabolismo celular. Circula en nuestro cuerpo como tiamina libre y también como forma fosforilada activa: pirofosfato de tiamina (TPP). TPP actúa como un cofactor para el proceso de descarboxilación oxidativa mitocondrial y la vía glucolítica. En caso de deficiencia/ausencia de tiamina, se produce un metabolismo anaeróbico que provoca la producción de lactato con graves trastornos bioquímicos.

Se ha demostrado que la deficiencia de tiamina es más frecuente en pacientes en estado crítico, con tasas que oscilan entre el 20 % y el 70 %. Los deficientes podrían deberse a la falta de ingesta o al aumento de las pérdidas. Los pacientes que han tenido una cirugía bariátrica previa o trastornos gastrointestinales como la enfermedad de úlcera péptica, la enfermedad de Crohn y la obstrucción intestinal sufrirán una deficiencia de tiamina debido a la malabsorción. Además, desnutrición relacionada con oncología, nutrición parenteral prolongada sin suplementación vitamínica adecuada, pacientes con shock séptico con terapia de reemplazo renal. En el shock séptico, suele asociarse disfunciones macro y microcirculatorias que provocan hipoperfusión tisular con elevación del lactato sérico. Un estudio realizado por Puskarich et al (2013) mostró que la normalización temprana del lactato (dentro de las 6 horas) fue un predictor independiente de supervivencia en pacientes tratados por sepsis y shock séptico. Nguyen et al (2004) también demostraron que la depuración temprana de lactato dentro de las 12 horas posteriores a la reanimación redujo al doble el riesgo relativo de muerte en pacientes con sepsis grave. Por lo tanto, las Directrices para sobrevivir a la sepsis en 2016 incluyeron que la eliminación temprana de lactato dentro de las primeras 6 horas de la reanimación será el objetivo del tratamiento de reanimación.

Un estudio realizado por Donnino et al (2010) concluyó que había una asociación de niveles bajos de tiamina con acidosis láctica en pacientes con shock séptico. En general, el nivel de lactato de 2,0-2,5 mmol/L se considera elevado; sin embargo, cuando el nivel de lactato aumenta > 4 mmol/L, se considera "alto" con la correspondiente acidosis láctica (pH < 7,35). Con acidosis láctica, se producirán efectos adversos cardiovasculares graves de inestabilidad hemodinámica, depresión miocárdica y respuesta reducida a los soportes inotrópicos y vasopresores.

En vista de la gravedad de la acidosis láctica con deficiencia de tiamina, Donnino et al en 2016 estudiaron la tiamina intravenosa como fármaco de reanimación para pacientes con shock séptico y encontraron que había una reducción significativa del lactato a las 24 horas en pacientes con deficiencia de tiamina. Sin embargo, no hubo diferencias significativas en el nivel de lactato en pacientes con un nivel basal normal de tiamina.

De acuerdo con la guía de la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN) para la nutrición parenteral en cuidados intensivos, a todos los pacientes con sospecha de deficiencia de tiamina se les recomendó recibir suplementos de tiamina de 100 a 300 mg/día durante los primeros 3 días en la UCI. Una revisión de la literatura realizada por Dinicolantonio et al (2013) también sugirió la administración de suplementos de tiamina hasta 200 mg tres veces al día en casos de deficiencia comprobada entre pacientes con insuficiencia cardíaca. Además, la Federación Europea de Sociedades Neurológicas (EFNS) recomendó que, en particular para los pacientes con encefalopatía de Wernicke, se recomendara una dosis intravenosa de tiamina de hasta 600 mg/día (200 mg tres veces al día) sin que se informaran eventos adversos significativos.

En vista de la importancia de normalizar el lactato sérico y la actual falta de evidencia de tiamina en el tratamiento de la sepsis, nuestro objetivo fue utilizar la dosis efectiva más alta para lograr una buena reducción del nivel de lactato sérico y mejorar el resultado general del paciente. en shock séptico.

Metodología

Todos los pacientes con shock séptico que ingresaron en GICU, UKKMC durante el período de estudio serán evaluados para una posible inscripción en función de los criterios de inclusión y exclusión. Para los pacientes elegibles, se obtendrá el consentimiento informado por escrito del propio paciente o de su tutor legal.

Después de la inscripción, los pacientes reclutados se asignarán aleatoriamente a 2 grupos, el grupo de tiamina (TG) o un grupo de placebo (PG) mediante el uso de un programa de aleatorización generado por computadora. El cateterismo arterial y venoso central se realizará de forma rutinaria, con soporte hemodinámico continuado en ambos grupos siguiendo el protocolo Surviving Sepsis Campaign (SSC) 2016 para pacientes con sepsis y shock séptico. El grupo de tiamina (TG) recibirá 200 mg de tiamina por vía intravenosa diluida en 50 ml de solución salina normal, mientras que el grupo de placebo recibirá solo 50 ml de solución salina normal. Se infundirá durante 1 hora y se administrará 3 veces al día durante un total de 3 días. Si el paciente desarrolló náuseas después de la administración de tiamina, se administrará inmediatamente metoclopramida IV 10 mg. Sin embargo, si el paciente desarrolló erupciones o enrojecimiento después de la administración de solución salina normal, se administrarán 200 mg de hidrocortisona por vía intravenosa. El fármaco del estudio comenzará después de que se haya realizado el reclutamiento y la aleatorización.

La muestra de sangre arterial será recolectada en una jeringa heparinizada de gases sanguíneos por una enfermera de la UCI capacitada en el momento de la inscripción (tiempo 0) antes de comenzar con el fármaco del estudio, 12 horas y 24 horas después. Luego, se analizará una muestra de sangre de inmediato mediante el uso de un analizador de gases en sangre en la UCI (ABL 800 Basic, Radiometer Medical ApS, Dinamarca). Después de eso, se documentarán otros parámetros sanguíneos que incluyen el hemograma completo, la función renal y las variables relacionadas con la coagulación y las variables clínicas requeridas para la determinación de la puntuación APACHE II y la puntuación SOFA. El nivel de lactato sérico posterior se registrará durante 3 días consecutivos.

Los resultados primarios son evaluar el cambio relativo del nivel de lactato desde el inicio hasta 24 horas después del inicio de la dosis del medicamento del estudio (definido como (lactato a la hora 0-lactato a las 24 horas)/lactato a la hora 0 x 100%) y evaluar la tasa del cambio de lactato en 24 horas. Los resultados adicionales incluyeron el tiempo hasta la reversión del shock (tiempo para retirar todos los vasopresores), la puntuación APACHE II a las 0 y 24 horas y la puntuación SOFA a los 3 días consecutivos, la duración de la estancia en la UCI y la mortalidad hospitalaria. También se examinará cualquier uso de terapia de reemplazo renal/diálisis.

análisis estadístico

Cálculo del tamaño de la muestra El tamaño de la muestra se calculó mediante el uso de un programa de software de potencia y cálculo del tamaño de la muestra (PS) basado en la reducción del nivel de lactato en 24 horas entre el grupo de tratamiento con placebo y tiamina en un estudio anterior realizado por Donnino et al (2016) Resultado solicitado: Muestra tamaño Diseño: Alfa independiente = 0,05, potencia = 80 % δ = 1, ợ = 2,2, m = 1 Tamaño de la muestra de casos para cada grupo = 30 Tamaño total de la muestra: 30 x 2 más 20 % de tasa de abandono = 72

Por lo tanto, este estudio requerirá que 36 sujetos de tratamiento y 36 sujetos de control puedan rechazar la hipótesis nula con probabilidad (potencia) de 0,8. La probabilidad de error tipo I asociada con esta prueba de esta hipótesis nula es 0.05.

Pruebas estadísticas Todos los datos estadísticos se realizarán utilizando IBM SPSS para Windows, versión 24.0 (IBM Corp, rmonk, N. Y, EE. UU.). Los datos continuos se analizarán mediante la prueba T independiente o la prueba U de Mann-Whitney, según corresponda. La prueba de chi cuadrado se utilizará para analizar datos categóricos. Se realizará un análisis ANOVA de modelo mixto para determinar el efecto del tratamiento con tiamina en la reducción del nivel de lactato durante 24 horas y la diferencia de medias entre las variables del grupo. Un valor de p