Tiamiini adjuvanttihoitona hyperlaktatemian hoitoon septisen shokin potilailla

Johdanto

Tiamiini (B1-vitamiini) on olennainen osa solujen aineenvaihduntaa. Se kiertää kehossamme vapaana tiamiinina sekä aktiivisena fosforyloituna muodossa - tiamiinipyrofosfaattina (TPP). TPP toimii kofaktorina mitokondrioiden oksidatiivisessa dekarboksylaatioprosessissa ja glykolyyttisessä reitissä. Tiamiinin puutteessa/puutteessa tapahtuu anaerobista aineenvaihduntaa, joka aiheuttaa laktaatin tuotantoa ja vakavaa biokemiallista häiriöitä.

Tiamiinin puutos on osoittanut olevan yleisempää kriittisesti sairailla potilailla, ja sen esiintyvyys vaihtelee 20 %:sta 70 %:iin. Puute voi johtua saannin puutteesta tai lisääntyneistä tappioista. Potilaat, joilla on aiemmin ollut bariatrinen leikkaus tai maha-suolikanavan häiriöt, kuten mahahaava, Crohnin tauti ja suolen tukkeuma, kärsivät imeytymishäiriöstä johtuvasta tiamiinin puutteesta. Lisäksi onkologiaan liittyvä aliravitsemus, pitkittynyt parenteraalinen ravitsemus ilman riittävää vitamiinilisää, septinen sokkipotilaat, joilla on munuaiskorvaushoitoa Septiseen sokkiin liittyy usein makro- ja mikroverenkiertohäiriöitä, jotka aiheuttavat kudosten hypoperfuusiota ja seerumin laktaattipitoisuuden nousua. Puskarich et al (2013) tekemä tutkimus osoitti, että varhainen laktaatin normalisoituminen (6 tunnin sisällä) oli riippumaton eloonjäämisen ennustaja potilailla, joita hoidettiin sepsiksen ja septisen shokin vuoksi. Nguyen ym. (2004) osoittivat myös, että varhainen laktaatin puhdistuma 12 tunnin sisällä elvytyksestä kaksinkertaisti suhteellisen kuoleman riskin vakavalla sepsispotilailla. Siksi vuonna 2016 selviytymisohjeisiin sisältyi varhainen laktaatin puhdistuma ensimmäisten 6 tunnin sisällä elvytyksestä.

Donninon et al (2010) tekemässä tutkimuksessa todettiin, että alhaisilla tiamiinitasoilla oli yhteys maitohappoasidoosiin septisen sokkipotilailla. Yleensä 2,0-2,5 mmol/L:n laktaattitasoa pidetään kohonneena, mutta kun laktaattitaso on kohonnut > 4 mmol/L, sitä pidetään "korkeana" ja vastaava maitohappoasidoosi (pH < 7,35). Maitohappoasidoosin yhteydessä ilmenee vakavia kardiovaskulaarisia haittavaikutuksia, kuten hemodynaamista epävakautta, sydänlihaksen lamaa ja heikentynyttä vastetta inotrooppisiin tukiaineisiin ja vasopressoreihin.

Tiamiinin puutteeseen liittyvän maitohappoasidoosin vakavuuden vuoksi Donnino ym. vuonna 2016 tutkivat suonensisäistä tiamiinia septisen sokkipotilaiden elvytyslääkkeenä ja havaitsivat, että tiamiinin puutospotilailla laktaatti oli vähentynyt merkittävästi vuorokauden kohdalla. Laktaattitasossa ei kuitenkaan ollut merkittäviä eroja potilailla, joiden tiamiinitaso oli normaali lähtötasolla.

European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) -suosituksen mukaan tehohoidossa parenteraalista ravitsemusta varten kaikille potilaille, joilla epäiltiin tiamiinin puutetta, suositeltiin 100-300 mg/vrk tiamiinilisää tehohoitoosaston kolmen ensimmäisen päivän aikana. Dinicolantonio et al (2013) kirjallisuuskatsaus ehdotti myös tiamiinilisän antamista jopa 200 mg:aan kolmesti päivässä tapauksissa, joissa sydämen vajaatoimintapotilaiden puutos on todistettu. Lisäksi European Federation of Neurological Societies (EFNS) suositteli, että erityisesti Wernicken enkefalopatiapotilaille suositeltiin suonensisäistä tiamiiniannosta enintään 600 mg/vrk (200 mg kolmesti päivässä) ilman merkittäviä haittatapahtumia.

Ottaen huomioon seerumin laktaatin normalisoinnin tärkeyden ja koska tällä hetkellä puuttuu näyttöä tiamiinista sepsiksen hoidossa, pyrimme käyttämään suurempaa tehokasta annosta saavuttaaksemme hyvän seerumin laktaattitason laskun sekä parantaaksemme potilaan yleistä lopputulosta. septisessä shokissa.

Metodologia

Kaikki tutkimusjakson aikana GICU:hun, UKKMC:hen otetut septinen sokkipotilaat seulotaan mahdollisen mukaanotto- ja poissulkemiskriteerien perusteella. Soveltuville potilaille hankitaan kirjallinen tietoinen suostumus potilaalta itseltään tai hänen lailliselta huoltajaltaan.

Ilmoittautumisen jälkeen rekrytoidut potilaat jaetaan satunnaisesti kahteen ryhmään, tiamiiniryhmään (TG) tai plaseboryhmään (PG) käyttämällä tietokoneella luotua satunnaistamisohjelmaa. Valtimo- ja keskuslaskimokatetrointi suoritetaan rutiinina, ja hemodynaamista tukea jatketaan molemmissa ryhmissä seuraten vuoden 2016 Selviytyvä sepsis -kampanjan (SSC) protokollaa sepsis- ja septinen sokkipotilaille. Tiamiiniryhmä (TG) saa suonensisäisesti 200 mg tiamiinia laimennettuna 50 ml:aan normaalia suolaliuosta, kun taas lumeryhmä saa vain 50 ml normaalia suolaliuosta. Se infusoidaan 1 tunnin ajan ja annetaan 3 kertaa päivässä yhteensä 3 päivän ajan. Jos potilaalle ilmaantui pahoinvointia tiamiinin annon jälkeen, hänelle annetaan IV metoklopramidia 10 mg stat. Jos potilaalle kuitenkin kehittyi ihottumaa tai punoitusta normaalin suolaliuoksen antamisen jälkeen, hänelle annetaan IV hydrokortisonia 200 mg stat. Tutkimuslääkkeen käyttö aloitetaan rekrytoinnin ja satunnaistamisen jälkeen.

Koulutettu teho-osaston sairaanhoitaja ottaa valtimoverinäytteen heparinisoituun verikaasuruiskuun ilmoittautumisen yhteydessä (aika 0) ennen tutkimuslääkkeen aloittamista, 12 tuntia ja 24 tuntia sen jälkeen. Verinäyte analysoidaan sitten välittömästi käyttämällä verikaasuanalysaattoria teho-osastolla (ABL 800 Basic, Radiometer Medical ApS, Tanska). Tämän jälkeen muihin veriparametreihin kuuluu täydellinen verenkuva, munuaisten toiminta ja hyytymiseen liittyvät muuttujat, ja kliiniset muuttujat, joita tarvitaan APACHE II -pisteiden ja SOFA-pisteiden määrittämiseen, dokumentoidaan. Myöhemmin seerumin laktaattitaso tallennetaan 3 peräkkäisenä päivänä.

Ensisijaisia ​​tuloksia on arvioida suhteellinen laktaattitason muutos lähtötasosta 24 tuntiin tutkimuslääkeannoksen aloittamisen jälkeen (määritelty seuraavasti: (laktaatti 0 tunnin kohdalla - laktaatti 24 tunnin kohdalla) / laktaatti 0 tunnin kohdalla x100 %) ja nopeuden arvioiminen laktaatin muutoksesta 24 tunnin aikana. Muita tuloksia olivat aika shokin palautumiseen (aika kaikkien vasopressoreiden vieroittamiseen), APACHE II -pisteet 0 ja 24 tunnin kohdalla ja SOFA-pisteet 3 peräkkäisenä päivänä, teho-osaston kesto ja sairaalakuolleisuus. Myös mahdollinen munuaiskorvaushoidon/dialyysin käyttö tutkitaan.

Tilastollinen analyysi

Näytteen koon laskenta Näytteen koko laskettiin käyttämällä tehon ja näytekoon laskentaohjelmistoa (PS), joka perustui laktaattitason alenemiseen 24 tunnissa lumelääkettä ja tiamiinia saaneen ryhmän välillä Donnino et al:n aiemmassa tutkimuksessa (2016) Pyydetty tulos: Näyte koko Suunnittelu: Itsenäinen alfa = 0,05, teho = 80 % δ = 1, ợ = 2,2, m = 1 Tapausnäytteen koko kussakin ryhmässä = 30 Kokonaisotoksen koko: 30 x 2 plus 20 % keskeyttämisprosentti = 72

Siksi tämä tutkimus vaatii 36 hoitohenkilön ja 36 kontrollihenkilön pystyvän hylkäämään nollahypoteesin todennäköisesti (teholla) 0,8. Tämän nollahypoteesin testiin liittyvä tyypin I virhetodennäköisyys on 0,05.

Tilastolliset testit Kaikki tilastotiedot suoritetaan käyttämällä IBM SPSS for Windows -versiota 24.0 (IBM Corp, rmonk, N. Y, USA). Jatkuvat tiedot analysoidaan käyttämällä riippumatonta T-testiä tai Mann-Whitney U -testiä tarpeen mukaan. Chi-neliötestiä käytetään kategoristen tietojen analysointiin. Sekamallin ANOVA-analyysi suoritetaan tiamiinikäsittelyn vaikutuksen määrittämiseksi laktaattitason alentamisessa 24 tunnin aikana ja keskiarvojen eron määrittämiseksi ryhmämuuttujien välillä. Arvo p