Perifériás perfúzió kontra laktát célzott folyadék újraélesztés szeptikus sokkban

ÁLTALÁNOS CÉLKITŰZÉS Bebizonyítani, hogy a CRT-célzott FR kevésbé pozitív folyadékegyensúlyokkal, szervi diszfunkciókkal és a szöveti hipoperfúzió és hipoxia markereinek hasonló javulásával jár, összehasonlítva a laktát célzott FR-vel.

KONKRÉT CÉLKITŰZÉSEK

1. Annak meghatározása, hogy a CRT normalizálása kevesebb folyadék újraélesztéssel és pozitív 24 órás folyadékegyensúlysal jár-e a laktát-célzott újraélesztéshez képest.
2. Annak meghatározása, hogy a CRT normalizálása kevesebb szervi diszfunkcióval jár-e, mint a laktát-célzott újraélesztés.
3. Annak meghatározása, hogy a CRT-célzott újraélesztés a laktát-célzott újraélesztéshez képest hasonló javuláshoz vezet-e a szöveti hipoperfúzió vagy hipoxia markereiben a folyadékos újraélesztés végén
4. Annak megállapítására, hogy az összes kiválasztott hipoperfúziós változó (centrális vénás oxigénszaturáció (ScvO2), centrális vénás és artériás szén-dioxid nyomáskülönbség (P(cv-a)CO2) és CRT) különböző időpontokban normális-e szeptikus sokkban szenvedő betegeknél. előre jelezni a szöveti hipoperfúzió és hipoxia hiányát.

Ebben a kutatási projektben a szöveti hipoperfúzió számos olyan változóját vették figyelembe, amelyek csak speciális perfúzió-monitoring technikákkal értékelhetők.

Szublingvális mikrokeringés értékelése: A szublingvális mikrokeringés elváltozásait jól leírták szeptikus sokkos betegeknél. A funkcionális kapillárissűrűség és a mikrovaszkuláris véráramlás csökken, a heterogenitás pedig jelentősen megnő. Ezek a változások prognosztikusnak bizonyultak, a túlélők számának gyors javulásával, de a nem túlélők számának fokozatos csökkenésével. A mikrokeringési áramlási index (MFI) ≤ 2,5 és a perfundált erek aránya (PPV) < 80% a mikrocirkulációs hipoperfúzió kategóriájának minősül. az ICG clearance invazív transzkután értékelése. A normál tartomány percenként 18% és 25% között van, 15%/perc alatti érték pedig kategorikusan abnormális.

Az izomszövet O2-telítettsége: Az izomszövet O2-telítettsége (StO2). Ennek a változónak a csökkenése <70%-ra, mély szöveti hipoperfúzióra utal.

A szöveti hipoxia értékelése: Két klinikailag kiszámítható változó van, amelyekről azt feltételezik, hogy szorosan reprezentálják a szöveti hipoxiát: a vénás-artériás CO2 (Cv-aCO2) és az artériás-vénás O2-tartalom (Da-vO2) különbségi aránya (Cv-aCO2/Da). -vO2) és a laktát/piruvát (L/P) arány . Mindkét arány az anaerob anyagcsere sejtszintű kifejeződése, és így összefüggésbe hozható a hipoxiával. Ebben a kutatási projektben ezeket a változókat tekintették a szöveti hipoxia jelenlétének és megszűnésének megállapítására.

• Cv-aCO2/Da-vO2 arány: Ez az arány hasznos lehet a légzési hányados helyettesítőjeként. Az 1,4-nél nagyobb arány az anaerob CO2-képződést jelezheti. A magas Cv-aCO2/Da-vO2 arány hiperlaktatémia hátterében az anaerob metabolizmust részesítheti előnyben, mint lehetséges laktátforrást, míg a normál Cv-aCO2/Da-vO2 arány arra utal, hogy a laktát felhalmozódása nem hipoperfúzióval kapcsolatos okokra vezethető vissza. .
• L/P arány: Anaerob körülmények között a piruvát laktáttá alakul, így az L/P arány ≥ 18-ra nő. Az L/P arány a kritikus állapotú betegek hipoxia egyik legmegbízhatóbb mutatója.

MÓDSZERTAN A párhuzamos csoportok randomizált, kontrollált vizsgálatát tervezték: A csoport CRT-célzott folyadék újraélesztési stratégiával és B csoport laktát-célzott újraélesztési stratégiával.

Ezt a prospektív vizsgálatot a Pápai Katolikus Egyetem Kórházában és a Chile-i Santiago déli közkórházban fogják elvégezni.

A tanulmányt mindkét központ intézményi felülvizsgálati bizottsága jóváhagyta. Az összes jogosult beteg legközelebbi hozzátartozójától aláírt, tájékozott beleegyezést kell kérni, amelyet a betegek megerősítenek, ha lehetséges.

A vizsgálati beavatkozás időtartama 6 óra. I. Randomizálás Egy számítógépes program 1:1 arányú randomizációs sorozatot generál. A vizsgálati csoportokhoz való hozzárendelést nyolcból álló véletlenszerű permutált blokkok segítségével hajtják végre. Az allokáció elrejtése központi randomizálással történik.

A folyadékpróbákat (500 ml Ringer-laktát 30 perces időközönként beadva) addig ismételjük, amíg a perfúziós célpont normalizálódik, vagy a folyadékérzékenység negatív lesz, vagy a centrális vénás nyomás (CVP) ≥ 5 Hgmm biztonsági határértékéig folyékony bólus után. elért. Az A csoportban a perfúziós cél egy normál CRT ≤3 mp. A B csoportban a perfúziós cél az artériás laktát ≤ 2 mmol/l vagy 2 óránként >20%-os csökkenés.

A CRT-t 30 percenként, a laktátot pedig 2 óránként értékelik a 6 órás vizsgálati beavatkozási időszak alatt, majd a kezelést a kezelőorvosok számára liberalizálják.

Ha a folyadék újraélesztését a perfúziós cél normalizálódása miatt leállítják, az időt regisztrálják, és a pácienst a kutatáshoz kapcsolódó speciális értékelési protokollnak vetik alá, és követik a kórházi elbocsátásig.

II. Általános kezelési algoritmus A szepszisforrás agresszív kezelése mellett minden beteget a helyi algoritmusunk szerint kezelünk, melynek célja a makrohemodinamikai stabilizálás és a hipoperfúzió javítása. Az algoritmust máshol leírták. A társbeavatkozásokat regisztrálják és figyelembe veszik a statisztikai elemzésben.

III. Speciális kutatással kapcsolatos értékelések E kutatási protokoll céljaira számos változót rendszeresen mérnek vagy számítanak ki az alábbiak szerint: kiinduláskor, 2 órával, 6 órával és 24 órával.

1. Makrohemodinamikai változók, mint például az átlagos artériás nyomás, M, pulzusszám, noradrenalin dózis, CVP, dinamikus előrejelzők.
2. Folyamatos szívteljesítmény (CO) monitorozás: ez a projekttel (PiCCO készülék) szerzett non-invazív pulzus-kontúr CO felméréssel történik.
3. Metabolikus perfúziós változók, például artériás laktát, ScvO2 és P(cva)CO2.
4. Perifériás perfúzió értékelése: CRT és foltos pontszám
5. Szublingvális mikrocirkuláció: Az oldalsó sötét mező (SDF) készülékkel értékeljük. Minden értékelésnél legalább öt 10-20 másodperces videót rögzítenek. Az elemzést szemmel kell elvégezni a legújabb ajánlások alapján. A képelemzésből a következő változókat kell kiszámítani: i. az átfolyt erek aránya; (ii) mikrocirkulációs áramlási index (MFI); Ezeket az indexeket külön-külön kell kiszámítani a kis (<20 mikrom átmérőjű) és a nagy (>20 mikrom átmérőjű) edényekre.
6. Máj véráramlása: Minden betegben rögzíteni kell egy ICG ujjcsipeszt, majd csatlakoztatni kell egy májfunkciós monitorhoz (LiMON; Pulsion Medical Systems, München, Németország). 0,25 mg/kg dózisú ICG-t (LiMon Pulsion Medical Systems, Németország) fecskendeznek be központi vénás katéteren keresztül.
7. Közeli infravörös spektroszkópia (NIRS): Az StO2 mérése szöveti spektrométerrel történik (InSpectra Model 325; Hutchinson Tc, Mn, USA). Egy NIRS szondát helyeznek el az akkori eminenciás bőrére
8. Ccv-aCO2/Da-vO2 arány: Ezt az arányt az artériás és centrális vénás vérgázok Douglas-képlével történő felvétele után számítjuk ki.
9. L/P arány: Ezt az arányt a vizsgálati időszak 0., 6. és 24. órájában, a kiinduláskor és a folyadék-újraélesztés leállításakor értékelik. A piruvát artériás vérmintáját 3 óra előtt laboratóriumunkban vesszük és feldolgozzuk a De Backer és munkatársai által leírt módszer szerint, beleértve a minta azonnali fehérjementesítését és az enzimatikus fluorometriás analízist (Sigma-Aldrich, USA).
10. Szekvenciális szervelégtelenség értékelés (SOFA) a kiinduláskor, 24., 48. és 72. órában. Végül minden beteget követni fognak a kórházi elbocsátásig, és minden adatot regisztrálnak, beleértve a demográfiai vonatkozásokat, a szepszis forrásait és kezelését, a gyulladásos biomarkereket, valamint a súlyossági pontszámokat és a főbb kimeneteleket.

STATISZTIKAI ELEMZÉS Mintaméret számítása: az egyszerű méretszámítást néhány kisebb klinikai vizsgálat alapozta meg. Egy közelmúltbeli tanulmányban a perifériás perfúzióval vezérelt újraélesztési stratégia fontos előnyökkel járt a 6 órás folyadékbevitel (4227 ± 1081 ml vs. 6069 ± 1715 ml) és a szervi diszfunkció tekintetében, összehasonlítva a szokásos folyadékterápiával. Következésképpen a kísérleti CRT-csoport és a hagyományos laktátcsoport közötti átlagos 24 órás teljes folyadékbevitel 1600 ml-es különbségét tekintették a hipotézisvizsgálat kritikus küszöbének. Ha valóban nincs különbség a standard és a kísérleti kezelés között, akkor 46 betegre van szükség (23 beteg karonként), hogy 90%-ban biztosak lehessenek abban, hogy a kétoldalú konfidencia intervallum alsó határa a -1600 ml-es határ felett lesz. 0,05 alfa szint. Statisztikai elemzés A torzítás minimálisra csökkentése érdekében az elemzést kezelni kell.

Az elemzéseket a következőképpen hajtják végre: 1. specifikus célkitűzés: a vizsgálati csoportok között a folyadék újraélesztés végén, valamint a 6., 24., 48. és 72. órában beadott folyadék mennyiségét minden egyes időpontban kizárólag a t-teszttel hasonlítják össze. , és átfogóan ANOVA segítségével. A teljes 24 órás folyadékegyensúlyt t-teszttel hasonlítják össze. A 2. specifikus célkitűzés, a perifériás perfúzió normalizálásának állapotát kategorikus módon (normál/abnormális) khi-négyzet segítségével értékeljük meghatározott időpontokban (a folyadék újraélesztés végén, 6 és 24 óra), és a SOFA pontszám minden időpontban 72 óráig t-teszt vagy Wilcoxon rangösszeg teszt segítségével, ha szükséges. Az ANOVA-val végzett teljes összehasonlítást is elvégezzük. Ugyanebben a sorban a SOFA relatív változását az időpontok között (referencia alapértékkel) és a vizsgálati csoportok között arányelemzéssel, binomiális eloszlás felhasználásával értékeljük. 3. specifikus célkitűzés: a szöveti hipoperfúzió és hipoxia markereinek javulásának összehasonlítása a vizsgálati csoportok között főként kategorikus módon, khi-négyzet használatával kerül értékelésre különböző időpontokban, mivel ezek a markerek minőségileg dichotómiás normál/abnormális státuszhoz tartoznak. Némelyiküknél (ICG, StO2) folyamatos változóként t-tesztet vagy Wilcoxon rangösszeg tesztet használnak meghatározott időpontokban (a folyadék újraélesztés végén, 6, 24 óra), valamint az ANOVA-t a globális elemzéshez. 4. specifikus célkitűzés: Ehhez a célhoz az összes vizsgált beteg összesített adatait használják fel. A kiválasztott hipoperfúziós változók (ScvO2, P(cv-a)CO2 és CRT) és a szöveti hipoperfúzió/hipoxia markereivel fennálló Pearson-korrelációkat különböző időpontokban vizsgáljuk meg.

Minden statisztikai számítás a Stata Statistical Software 14-es kiadásával történik (College Station, TX). A 0,05-nél kisebb valószínűségi értéket (p-értéket) a rendszer figyelembe veszi