敗血症性ショックにおける末梢灌流対乳酸標的輸液蘇生法

一般的な目的 CRT を標的とした FR は、乳酸を標的とした FR と比較して、体液バランス、臓器機能不全、および組織の低灌流と低酸素症のマーカーの同様の改善が少ないことと関連していることを実証すること。

特定の目的

1. CRT の正常化が、乳酸を標的とする蘇生法と比較して、輸液蘇生の減少と 24 時間の輸液バランスの改善に関連しているかどうかを判断すること。
2. CRT の正常化が、乳酸を標的とした蘇生法と比較して臓器機能障害の減少に関連しているかどうかを判断すること。
3. CRTを標的とした蘇生法が、乳酸を標的とした蘇生法と比較して、輸液蘇生終了時の組織の低灌流または低酸素症のマーカーに同様の改善をもたらすかどうかを判断する
4. 選択したすべての低灌流変数 (中心静脈酸素飽和度 (ScvO2)、中心静脈から動脈への二酸化炭素圧差 (P(cv-a)CO2)、および CRT) の正常性が敗血症性ショック患者の異なる時点であるかどうかを判断するために、組織の低灌流および低酸素症の欠如を予測します。

この研究プロジェクトでは、特別な灌流モニタリング技術によってのみ評価できる組織低灌流のいくつかの変数が含まれていました。

舌下微小循環評価: 舌下微小循環の変化は、敗血症性ショック患者でよく説明されています。 機能的な毛細血管密度と微小血管の血流が減少し、不均一性が著しく向上します。 これらの変化は予後的であることが示されており、生存者は急速に改善しますが、非生存者は徐々に減少します。 微小循環フロー インデックス (MFI) ≤ 2.5 および灌流血管 (PPV) の割合 < 80% は、微小循環低灌流のカテゴリーと見なされます。 肝血流: インドシアニン グリーン (ICG) の血漿消失率 (PDR)、 ICGクリアランスの侵襲的経皮評価。 正常範囲は 1 分あたり 18% ～ 25% で、値が 15%/分未満の場合は明らかに異常です。

筋肉組織の酸素飽和度: 筋肉組織の酸素飽和度 (StO2)。 この変数が 70% 未満に減少した場合は、深刻な組織の低灌流が示唆されます。

組織低酸素症の評価: 組織低酸素症を密接に表すものとして提案されている臨床的に計算可能な変数が 2 つあります。 -vO2) および乳酸/ピルビン酸 (L/P) 比。 両方の比率は、細胞レベルでの嫌気性代謝の表現であるため、低酸素症に関連している可能性があります。 この研究プロジェクトでは、組織低酸素症の存在と解消を確認するために、これらの変数が考慮されました。

• Cv-aCO2/Da-vO2 比率: この比率は、呼吸商の代用として役立つ場合があります。 比率が 1.4 以上であれば、嫌気性 CO2 の発生を特定できます。 高乳酸血症の設定における高い Cv-aCO2/Da-vO2 比は、乳酸の供給源としての嫌気性代謝に有利に働く可能性がありますが、正常な Cv-aCO2/Da-vO2 比は、乳酸の蓄積が低灌流に関連しない原因によるものであることを示唆しています。 .
• L/P 比: 嫌気性条件では、ピルビン酸は乳酸に変換されるため、L/P 比は 18 以上に増加します。 L/P 比は、重症患者における低酸素症の最も信頼できる指標の 1 つと考えられています。

方法論 並行群の無作為対照研究が計画された：グループ A は CRT を標的とする輸液蘇生戦略を、群 B は乳酸を標的とするものを用いた。

この前向き研究は、教皇カトリック大学の病院と、チリのサンティアゴ南部の公立病院で実施されます。

この研究は、両センターの治験審査委員会によって承認されました。 署名されたインフォームドコンセントは、すべての適格な患者の近親者に求められ、可能であれば患者によって確認されます。

研究介入期間は 6 時間です I. 無作為化 1:1 の割り当てによる無作為化シーケンスは、コンピューター プログラムによって生成されます。 研究グループの割り当ては、無作為に並べ替えられた 8 つのブロックによって実行されます。 割り当ての隠蔽は、中央のランダム化によって維持されます。

輸液負荷（500mlの乳酸リンゲル液を30分間隔で投与）は、灌流目標が正常化されるまで、または輸液反応性が陰性になるまで、または輸液ボーラス後の中心静脈圧（CVP）の上昇の安全限界が5mmHg以上になるまで繰り返されます。が達成された。 グループ A の灌流ターゲットは、通常の CRT ≤3 秒です。 グループ B の灌流目標は、動脈血乳酸が 2mmol/l 以下、または 2 時間ごとに 20% 以上減少することです。

CRTは30分ごとに評価され、6時間の研究介入期間中は2時間ごとに乳酸が評価され、その後、主治医の治療は自由化されます。

灌流ターゲットが正常化されたために輸液蘇生が中止された場合、時間が記録され、患者は特定の研究関連の評価プロトコルを受け、退院まで追跡されます。

Ⅱ． 一般的な管理アルゴリズム 敗血症源の積極的な管理に加えて、すべての患者は、マクロ血行動態の安定化と低灌流の改善を目的としたローカルアルゴリズムに従って治療されます。 アルゴリズムは他の場所で説明されています。 共同介入は登録され、統計分析で考慮されます。

III.特定の調査関連の評価 この調査プロトコルの目的のために、いくつかの変数が次のように定期的に測定または計算されます: ベースライン、2 時間、6 時間、および 24 時間。

1. 平均動脈圧、M、心拍数、ノルエピネフリン投与量、CVP、動的予測因子などのマクロ血行動態変数。
2. 連続心拍出量 (CO) モニタリング: これは、このプロジェクト (PiCCO デバイス) で取得された非侵襲的なパルス輪郭 CO 評価で実行されます。
3. 動脈乳酸、ScvO2、P(cva)CO2 などの代謝灌流変数。
4. 末梢灌流評価: CRT およびまだらスコア
5. 舌下微小循環：側面暗視野（SDF）装置で評価します。 各評価では、少なくとも 5 つの 10 ～ 20 秒のビデオ画像が記録されます。 分析は、最近の推奨に従って目で実行されます。 画像解析から、次の変数が計算されます (i) 灌流血管の割合。 (ii) 微小循環フロー インデックス (MFI);これらすべてのインデックスは、小 (< 20 microm 直径) と大血管 (> 20 microm 直径) に対して個別に計算されます。
6. 肝血流: ICG フィンガー クリップをすべての患者に固定し、肝機能モニター (LiMON; Pulsion Medical Systems, Munich, Germany) に接続します。 ０．２５ｍｇ／ｋｇの用量のＩＣＧ（ＬｉＭｏｎ Ｐｕｌｓｉｏｎ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｓｙｓｔｅｍｓ、ドイツ）を中心静脈カテーテルを通して注射する。
7. 近赤外分光法 (NIRS): StO2 は、組織分光計 (InSpectra Model 325; Hutchinson Tc, Mn, USA) によって測定されます。 NIRS プローブが母指球隆起の皮膚に配置されます
8. Ccv-aCO2/Da-vO2 比率: この比率は、動脈および中心静脈の血液ガスを採取した後に、ダグラス式で計算されます。
9. L/P 比: この比は、試験期間中の 0、6、および 24 時間、ベースライン時、および輸液蘇生が停止したときに評価されます。 ピルビン酸の動脈血サンプルを採取し、De Backer et al によって記述された方法に従って 3 時間前に私たちの研究室で処理します。これには、サンプルの即時除タンパクと酵素蛍光アッセイ (Sigma-Aldrich、USA) による分析が含まれます。
10. ベースライン、24、48、および 72 時間での逐次臓器不全評価 (SOFA)。 最後に、すべての患者が退院するまで追跡され、人口統計学的側面、敗血症の原因と管理、炎症性バイオマーカー、重症度スコア、および主要な転帰を含むすべてのデータが登録されます。

統計分析 サンプルサイズの計算: 単純なサイズの計算は、いくつかの小規模な臨床研究に基づいています。 最近の研究では、末梢灌流に基づく蘇生戦略は、標準的な輸液療法と比較した場合、6 時間での輸液投与 (4227 ± 1081 ml 対 6069 ± 1715 ml) および臓器機能不全の点で重要な利点を提供しました。 結果として、実験的 CRT グループと従来の乳酸グループとの間の平均 24 時間総液体投与の 1600 ml の差が、仮説検定の重要な閾値であると見なされました。 標準治療と実験的治療の間に本当に差がない場合、両側信頼区間の下限が -1600 mL の限界を超えることを 90% 確信するには、46 人の患者 (アームあたり 23 人の患者) が必要です。 0.05 のアルファ レベル。 統計分析 偏りを最小限に抑えるために、治療意図分析が行われます。

分析は次のように実行されます: 特定の目的 #1: 研究グループ間で、輸液蘇生の終了時、および 6、24、48、および 72 時間に投与された輸液の量を、各時点で排他的に t 検定で比較します。 、および ANOVA を包括的に使用します。 t検定を使用して、合計24時間の体液バランスを比較します。 特定の目的＃2、末梢灌流の正常化の状態は、特定の時点（輸液蘇生の終わり、6、および24時間）でのカイ二乗を使用して、カテゴリ別（正常/異常）で評価されます。必要に応じて t 検定または Wilcoxon 順位和検定を使用した、72 時間までの各時点での SOFA スコア。 ANOVAによる総合比較も行います。 同じ行で、時点間 (参照としてベースライン値を使用) および研究グループ間の SOFA の相対的な変化は、二項分布を使用して比率の分析で評価されます。 特定の目的 #3: 研究グループ間の組織低灌流および低酸素症のマーカーの改善の比較は、主に異なる時点でカイ 2 乗を使用してカテゴリカルな方法で評価されます。これらのマーカーは定性的に二分法による正常/異常状態に起因するためです。 それらの一部 (ICG、StO2) については、連続変数として、t 検定または Wilcoxon 順位和検定が特定の時点 (輸液蘇生の終了時、6、24 時間) で使用され、ANOVA がグローバル分析に使用されます。 特定の目的 #4: この目的のために、調査対象のすべての患者からプールされたデータが使用されます。 選択された低灌流変数 (ScvO2、P(cv-a)CO2、および CRT) と組織の低灌流/低酸素症のマーカーとの間のピアソン相関は、さまざまな時点で調査されます。

すべての統計計算は、Stata Statistical Software、Release 14 (College Station、TX) を使用して実行されます。 0.05 未満の確率値 (p 値) が考慮されます