패혈성 쇼크에서 말초 관류 대 젖산염 표적 수액 소생술

일반 목적 CRT 표적 FR이 젖산 표적 FR과 비교할 때 덜 긍정적인 체액 균형, 장기 기능 장애 및 조직 저관류 및 저산소증 마커의 유사한 개선과 관련이 있음을 입증합니다.

구체적인 목표

1. CRT의 정상화가 젖산 표적 소생술과 비교하여 적은 수액 소생술 및 긍정적인 24시간 체액 균형과 관련이 있는지 확인합니다.
2. CRT의 정상화가 젖산 표적 소생술과 비교하여 장기 기능 장애가 적은지 확인합니다.
3. 젖산 표적 소생술과 비교하여 CRT 표적 소생술이 체액 소생술 종료 시 조직 저관류 또는 저산소증의 마커에서 유사한 개선을 유도하는지 확인하기 위해
4. 패혈성 쇼크 환자의 다른 시점에서 선택된 모든 저관류 변수(중심정맥산소포화도(ScvO2), 중심정맥-동맥 이산화탄소 압력차(P(cv-a)CO2) 및 CRT)의 ​​정상성을 결정하기 위해 조직 저관류 및 저산소증의 부재를 예측합니다.

이 연구 프로젝트에는 특별한 관류 모니터링 기술로만 평가할 수 있는 조직 저관류의 여러 변수가 포함되었습니다.

설하 미세순환 평가: 설하 미세순환 변화는 패혈성 쇼크 환자에서 잘 설명되었습니다. 기능적 모세혈관 밀도와 미세혈관 혈류는 감소하는 반면 이질성은 현저하게 향상됩니다. 이러한 변화는 예후에 영향을 미치는 것으로 나타났으며, 생존자는 빠르게 개선되지만 비생존자는 점진적으로 감소합니다. 미세순환 흐름 지수(MFI) ≤ 2.5 및 관류 혈관 비율(PPV) < 80%는 미세순환 저관류의 범주로 간주됩니다. ICG 클리어런스의 침습적 경피적 평가. 정상 범위는 분당 18%~25%이며 값이 15%/분 미만이면 범주적으로 비정상입니다.

근육 조직 O2 포화도: 근육 조직 O2 포화도(StO2). 이 변수가 70% 미만으로 감소하면 심각한 조직 관류저하를 암시합니다.

조직 저산소증의 평가: 조직 저산소증을 밀접하게 나타내는 것으로 제안된 두 가지 임상적으로 계산 가능한 변수가 있습니다. -vO2) 및 락테이트/피루베이트(L/P) 비율 . 두 비율 모두 세포 수준에서 혐기성 대사의 표현이므로 저산소증과 연결될 수 있습니다. 이 연구 프로젝트에서 이러한 변수는 조직 저산소증의 존재와 해소를 확인하기 위해 고려되었습니다.

• Cv-aCO2/Da-vO2 비율: 이 비율은 호흡 지수의 대용으로 유용할 수 있습니다. 비율 ≥ 1.4는 혐기성 CO2 생성을 식별할 수 있습니다. 고젖산혈증 상태에서 높은 Cv-aCO2/Da-vO2 비율은 젖산의 가능한 공급원으로서 혐기성 대사를 선호할 수 있는 반면, 정상적인 Cv-aCO2/Da-vO2 비율은 젖산 축적이 비관류 관련 원인 때문임을 시사합니다. .
• L/P 비율: 혐기성 조건에서 피루브산은 젖산염으로 변환되므로 L/P 비율은 ≥ 18로 증가합니다. L/P 비율은 중환자에서 저산소증의 가장 신뢰할 수 있는 지표 중 하나로 간주됩니다.

방법론 병렬 그룹에 대한 무작위 통제 연구가 설계되었습니다: 그룹 A는 CRT를 목표로 하는 수액 소생술 전략을, 그룹 B는 젖산염을 목표로 하는 전략을 사용합니다.

이 전향적 연구는 교황청립 가톨릭 대학교 병원과 칠레 산티아고 남부 공립 병원에서 수행될 예정입니다.

이 연구는 두 센터의 Institutional Review Board의 승인을 받았습니다. 서명된 정보에 입각한 동의서는 모든 자격이 있는 환자의 가장 가까운 친척에게 요청되며 가능한 경우 환자가 확인합니다.

연구 개입 기간은 6시간입니다. I. 무작위화 1:1 할당의 무작위화 순서는 컴퓨터 프로그램에 의해 생성됩니다. 스터디 그룹 할당은 8개의 무작위 순열 블록을 통해 수행됩니다. 할당 은폐는 중앙 무작위화를 통해 유지됩니다.

유체 도전(30분 간격으로 링거 젖산 500ml 투여)은 관류 목표가 정상화되거나 유체 반응이 음성이 되거나 유체 덩어리 후 중심정맥압(CVP)이 5mmHg 이상 증가하는 안전 한계가 될 때까지 반복됩니다. 도달했습니다. 그룹 A의 관류 대상은 정상 CRT ≤3초입니다. 그룹 B의 관류 목표는 동맥 젖산 ≤ 2mmol/l이거나 2시간마다 >20% 감소입니다.

6시간 연구 개입 기간 동안 CRT는 30분마다, 젖산은 2시간마다 평가되며, 그 후 주치의를 위해 치료가 자유화됩니다.

관류 목표가 정상화되어 수액 소생술이 중단되면 시간을 등록하고 환자를 특정 연구 관련 평가 프로토콜에 적용하고 퇴원 할 때까지 추적합니다.

II. 일반적인 관리 알고리즘 패혈증 원인 공격적 관리 외에도 모든 환자는 거대혈역학적 안정화 및 저관류 개선을 목표로 하는 로컬 알고리즘에 따라 치료됩니다. 알고리즘은 다른 곳에서 설명되었습니다. 공동 개입이 등록되고 통계 분석에서 고려됩니다.

III. 특정 연구 관련 평가 이 연구 프로토콜의 목적을 위해 기준선, 2시간, 6시간 및 24시간과 같이 여러 변수를 주기적으로 측정하거나 계산합니다.

1. 평균 동맥압, M, 심박수, 노르에피네프린 투여량, CVP, 동적 예측 변수와 같은 대혈역학 변수.
2. 지속적인 심박출량(CO) 모니터링: 이것은 이 프로젝트(PiCCO 장치)로 획득한 비침습적 펄스 윤곽 CO 평가로 수행됩니다.
3. 동맥 젖산염, ScvO2 및 P(cva)CO2와 같은 대사 관류 변수.
4. 말초 관류 평가: CRT 및 반점 점수
5. 설하 미세순환: 측면 암시야(SDF) 장치로 평가됩니다. 각 평가에서 최소 5개의 10-20초 비디오 이미지가 기록됩니다. 분석은 최근 권장 사항에 따라 눈으로 수행됩니다. 이미지 분석에서 다음 변수가 계산됩니다. (i) 관류 혈관의 비율; (ii) 미세순환 흐름 지수(MFI); 이러한 모든 지수는 소형(<20 microm 직경) 및 대형 혈관(>20 microm 직경)에 대해 별도로 계산됩니다.
6. 간 혈류: 모든 환자에게 ICG 핑거 클립을 잘 고정한 다음 간 기능 모니터(LiMON; Pulsion Medical Systems, 독일 뮌헨)에 연결합니다. 0.25mg/kg의 ICG(LiMon Pulsion Medical Systems, Germany) 용량이 중심 정맥 카테터를 통해 주입됩니다.
7. 근적외선 분광법(NIRS): StO2는 조직 분광계(InSpectra Model 325; Hutchinson Tc, Mn, USA)로 측정됩니다. NIRS 프로브는 thenar eminence의 피부에 배치됩니다.
8. Ccv-aCO2/Da-vO2 비율: 이 비율은 더글러스 공식으로 동맥 및 중심 정맥 혈액 가스를 취한 후 계산됩니다.
9. L/P 비율: 이 비율은 연구 기간 동안 0, 6 및 24시간, 기준선 및 수액 소생술이 중단될 때 평가됩니다. 피루브산에 대한 동맥 혈액 샘플은 샘플의 즉각적인 탈단백질화 및 효소 형광 분석법(Sigma-Aldrich, USA)에 의한 분석을 포함하여 De Backer et al에 의해 기술된 방법에 따라 3시간 전에 우리 실험실에서 채취 및 처리될 것입니다.
10. 기준선, 24, 48 및 72시간에 순차 장기 부전 평가(SOFA). 마지막으로 모든 환자는 퇴원할 때까지 추적되며 인구학적 측면, 패혈증 원인 및 관리, 염증 바이오마커, 중증도 점수 및 주요 결과를 포함한 모든 데이터가 등록됩니다.

통계 분석 샘플 크기 계산: 단순 크기 계산은 일부 소규모 임상 연구를 기반으로 합니다. 최근 연구에서 말초 관류에 의한 소생술 전략은 표준 수액 요법과 비교할 때 6시간 수액 투여(4227 ± 1081 ml 대 6069 ± 1715 ml) 및 장기 기능 장애 측면에서 중요한 이점을 제공했습니다. 결과적으로 실험 CRT 그룹과 기존 젖산 그룹 사이의 평균 24시간 총 수액 투여의 1600ml 차이가 가설 테스트를 위한 임계 임계값으로 간주되었습니다. 표준 치료와 실험 치료 사이에 실제로 차이가 없다면 양측 신뢰 구간의 하한이 시점에서 -1600mL 한도를 초과할 것이라고 90% 확신하기 위해 46명의 환자(팔당 23명의 환자)가 필요합니다. 0.05의 알파 수준. 통계 분석 편향을 최소화하기 위해 Intention to Treat 분석이 수행됩니다.

분석은 다음과 같이 수행됩니다: 특정 목표 #1: 연구 그룹 간에, 수액 소생술 종료 시, 그리고 6, 24, 48 및 72시간에 투여되는 수액의 양은 각 시점에서 t-테스트와 독점적으로 비교됩니다. , 포괄적으로 ANOVA를 사용합니다. 총 24시간 체액 균형은 t-테스트를 ​​사용하여 비교됩니다. 특정 목표 #2, 말초 관류 정상화 상태는 특정 시점(수액 소생술 종료 시, 6시 및 24시간)에서 카이제곱을 사용하여 범주적 방식(정상/비정상)으로 평가됩니다. 적절한 경우 t-테스트 또는 Wilcoxon 순위 합계 테스트를 사용하여 최대 72시간까지 각 시점에서 SOFA 점수. ANOVA를 사용한 전체 비교도 수행됩니다. 동일한 라인에서, 기준선 값을 기준으로 하는 시점 간 및 연구 그룹 간 SOFA의 상대적인 변화는 이항 분포를 사용하여 비율 분석으로 평가됩니다. 특정 목표 #3: 연구 그룹 간의 조직 저관류 및 저산소증의 마커에 대한 개선 비교는 주로 서로 다른 시점에서 카이-제곱을 사용하여 범주화된 방식으로 평가될 것입니다. 이러한 마커는 양분 정상/비정상 상태에 질적으로 기인하기 때문입니다. 그들 중 일부(ICG, StO2)는 연속 변수로 특정 시점(수액 소생술 종료 6, 24시간)에서 t-테스트 또는 Wilcoxon 순위 합계 테스트를 사용하고 전역 분석을 위해 ANOVA를 사용합니다. 특정 목표 #4: 이 목표를 위해 모든 연구 환자의 풀링된 데이터가 사용됩니다. 선택된 저관류 변수(ScvO2, P(cv-a)CO2 및 CRT)와 조직 저관류/저산소증의 마커 사이의 Pearson 상관관계는 여러 시점에서 탐구될 것입니다.

모든 통계 계산은 Stata Statistical Software, Release 14(College Station, TX)를 사용하여 수행됩니다. 0.05 미만의 확률 값(p-값)이 고려됩니다.