Perifeerinen perfuusio vs. laktaattiin kohdistettu nesteelvytys septisessä shokissa

YLEINEN TAVOITE Osoittaa, että CRT-kohdennettu FR liittyy vähemmän positiiviseen nestetasapainoon, elinten toimintahäiriöihin ja vastaavaan kudosten hypoperfuusion ja hypoksian merkkiaineiden paranemiseen verrattuna laktaattiin kohdistettuun FR:ään.

ERITYISET TAVOITTEET

1. Sen määrittämiseksi, liittyykö CRT:n normalisoitumiseen vähemmän nesteen elvyttämiseen ja positiiviseen 24 tunnin nestetasapainoon verrattuna laktaattiin kohdistettuun elvytykseen.
2. Sen määrittämiseksi, liittyykö CRT:n normalisoitumiseen vähemmän elinten toimintahäiriöitä kuin laktaattiin kohdistettuun elvytykseen.
3. Sen määrittämiseksi, johtaako CRT-kohdennettu elvytys laktaattiin kohdistettuun elvytykseen verrattuna samanlaiseen paranemiseen kudosten hypoperfuusion tai hypoksian merkkiaineissa nesteelvytyksen lopussa
4. Sen määrittämiseksi, voiko kaikkien valittujen hypoperfuusiomuuttujien (keskuslaskimon happisaturaation (ScvO2), keskuslaskimon ja valtimoiden hiilidioksidin paine-eron (P(cv-a)CO2) ja CRT) normaaliolot eri ajankohtina septisen shokin potilailla. ennustaa kudosten hypoperfuusion ja hypoksian puuttumista.

Tähän tutkimusprojektiin sisältyi useita kudosten hypoperfuusion muuttujia, jotka voidaan arvioida vain erityisillä perfuusioseurantatekniikoilla.

Sublingvaalisen mikroverenkierron arviointi: Sublingvaaliset mikroverenkierron muutokset on kuvattu hyvin septisen shokin potilailla. Toiminnallinen kapillaaritiheys ja mikrovaskulaarinen verenvirtaus vähenevät, kun taas heterogeenisyys lisääntyy huomattavasti. Näiden muutosten on osoitettu olevan prognostisia, sillä eloonjääneiden määrä on parantunut nopeasti, mutta eloonjääneiden määrä vähenee asteittain. Mikroverenkierron virtausindeksi (MFI) ≤ 2,5 ja perfusoitujen verisuonten osuus (PPV) < 80 % katsotaan mikroverenkierron hypoperfuusion kategoriseksi. Maksan verenvirtaus: Indosyaniinivihreän (ICG) plasman katoamisnopeus (PDR), ei- ICG-puhdistuman invasiivinen transkutaaninen arviointi. Normaali alue on 18 % - 25 % minuutissa arvon < 15 %/min kategorisesti epänormaali.

Lihaskudoksen O2-saturaatio: Lihaskudoksen O2-saturaatio (StO2). Tämän muuttujan lasku <70 %:iin viittaa syvään kudosten hypoperfuusioon.

Kudosten hypoksian arviointi: On olemassa kaksi kliinisesti laskettavaa muuttujaa, joiden on ehdotettu edustavan läheisesti kudosten hypoksiaa: laskimo-valtimo CO2 (Cv-aCO2) ja valtimo-laskimo O2-pitoisuuden (Da-vO2) erotussuhde (Cv-aCO2/Da) -vO2) ja laktaatti/pyruvaatti (L/P) -suhde. Molemmat suhteet ovat anaerobisen aineenvaihdunnan ilmentymä solutasolla, ja ne voidaan siten yhdistää hypoksiaan. Tässä tutkimusprojektissa näiden muuttujien katsottiin varmistavan kudosten hypoksian olemassaolon ja häviämisen.

• Cv-aCO2/Da-vO2-suhde: Tämä suhde saattaa olla hyödyllinen hengitysosamäärän korvikkeena. Suhde ≥ 1,4 voisi tunnistaa anaerobisen CO2:n muodostumisen. Korkea Cv-aCO2/Da-vO2-suhde hyperlaktatemian yhteydessä saattaa suosia anaerobista aineenvaihduntaa mahdollisena laktaatin lähteenä, kun taas normaali Cv-aCO2/Da-vO2-suhde viittaa siihen, että laktaatin kertyminen johtuu ei-hypoperfuusioon liittyvistä syistä. .
• L/P-suhde: Anaerobisissa olosuhteissa pyruvaatti muuttuu laktaatiksi ja siten L/P-suhde kasvaa arvoon ≥ 18. L/P-suhdetta pidetään yhtenä luotettavimmista hypoksian indekseistä kriittisesti sairailla potilailla.

MENETELMÄT Suunniteltiin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus rinnakkaisille ryhmille: ryhmä A CRT-kohdennettu nesteelvytysstrategia ja ryhmä B laktaattikohdennettu strategia.

Tämä prospektiivinen tutkimus suoritetaan Paavillisen katolisen yliopiston sairaalassa ja Etelä-Santiagon julkisessa sairaalassa Chilessä.

Tutkimuksen hyväksyi molempien keskusten Institutional Review Board. Allekirjoitettu tietoinen suostumus pyydetään kaikkien kelvollisten potilaiden lähiomaisilta, ja potilaat vahvistavat sen, kun se on mahdollista.

Tutkimuksen interventiojakso on 6 tuntia. I. Satunnaistaminen Satunnaistussekvenssi, jonka allokaatio on 1:1, generoidaan tietokoneohjelmalla. Tutkimusryhmätehtävä suoritetaan satunnaistettujen kahdeksan kappaleen permutoidun lohkon avulla. Allokoinnin piilottaminen ylläpidetään keskitetyn satunnaistamisen avulla.

Nestealtistus (500 ml Ringerin laktaattia 30 minuutin välein) toistetaan, kunnes perfuusion kohde on normalisoitunut tai nestevaste muuttuu negatiiviseksi tai keskuslaskimopaineen (CVP) nousun turvallisuusraja ≥ 5 mmHg nesteboluksen jälkeen. on saavutettu. Perfuusion kohde ryhmässä A on normaali CRT ≤ 3 sekuntia. Perfuusion kohde ryhmässä B on valtimolaktaatti ≤ 2 mmol/l tai lasku >20 % 2 tunnin välein.

CRT arvioidaan 30 minuutin välein ja laktaatti 2 tunnin välein 6 tunnin tutkimusinterventiojakson aikana, jonka jälkeen hoito vapautetaan hoitaville lääkäreille.

Jos nesteen elvytys lopetetaan, koska perfuusion kohde on normalisoitu, aika rekisteröidään ja potilaalle tehdään erityinen tutkimukseen liittyvä arviointikäytäntö, jota seurataan sairaalasta kotiutumiseen saakka.

II. Yleinen hoitoalgoritmi Sepsiksen lähteen aggressiivisen hoidon lisäksi kaikkia potilaita hoidetaan paikallisen algoritmimme mukaan, jonka tavoitteena on makrohemodynaamisen stabilointi ja hypoperfuusion parantaminen. Algoritmi on kuvattu muualla. Yhteisinterventiot rekisteröidään ja otetaan huomioon tilastollisessa analyysissä.

III. Erityiset tutkimukseen liittyvät arvioinnit Tätä tutkimuspöytäkirjaa varten useita muuttujia mitataan tai lasketaan säännöllisesti seuraavasti: lähtötilanteessa, 2h, 6h ja 24h.

1. Makrohemodynaamiset muuttujat, kuten keskimääräinen valtimopaine, M, syke, norepinefriinin annos, CVP, dynaamiset ennustajat.
2. Jatkuva sydämen minuuttitilavuuden (CO) monitorointi: tämä suoritetaan tällä projektilla hankitulla non-invasiivisella pulssin ääriviivamittauksella (PiCCO-laite).
3. Metabolisen perfuusion muuttujat, kuten valtimolaktaatti, ScvO2 ja P(cva)CO2.
4. Perifeerisen perfuusion arviointi: CRT ja täplyyspisteet
5. Sublingvaalinen mikroverenkierto: Se mitataan SDF-laitteella. Jokaisessa arvioinnissa tallennetaan vähintään viisi 10-20 sekunnin videokuvaa. Analyysi suoritetaan silmällä viimeaikaisten suositusten mukaisesti. Kuva-analyysistä lasketaan seuraavat muuttujat: (i) perfusoitujen suonien osuus; (ii) mikroverenkiertovirtausindeksi (MFI); Kaikki nämä indeksit lasketaan erikseen pienille (halkaisija < 20 mikrometriä) ja suurille suonille (halkaisija > 20 mikrometriä).
6. Maksan verenkierto: ICG-sormipidike kiinnitetään jokaiseen potilaaseen ja liitetään sitten maksan toimintamonitoriin (LiMON; Pulsion Medical Systems, München, Saksa). Annos 0,25 mg/kg ICG:tä (LiMon Pulsion Medical Systems, Saksa) ruiskutetaan keskuslaskimokatetrin kautta.
7. Lähi-infrapunaspektroskopia (NIRS): StO2 mitataan kudosspektrometrillä (InSpectra Model 325; Hutchinson Tc, Mn, USA). NIRS-anturi asetetaan sitten eminenssin iholle
8. Ccv-aCO2/Da-vO2-suhde: Tämä suhde lasketaan valtimo- ja keskuslaskimoverikaasujen oton jälkeen Douglasin kaavalla.
9. L/P-suhde: Tämä suhde arvioidaan 0, 6 ja 24 tunnin kohdalla tutkimusjakson aikana, lähtötilanteessa ja kun nesteelvytys lopetetaan. Valtimoverinäytteet pyruvaattia varten otetaan ja käsitellään laboratoriossamme ennen 3 tuntia De Backer et al:n kuvaaman menetelmän mukaisesti, mukaan lukien näytteen välitön proteiininpoisto ja analyysi entsymaattisella fluorometrisellä määrityksellä (Sigma-Aldrich, USA)
10. Sekvenssielinten vajaatoiminnan arviointi (SOFA) lähtötilanteessa, 24, 48 ja 72 tuntia. Lopuksi kaikkia potilaita seurataan sairaalasta kotiutumiseen saakka, ja kaikki tiedot, mukaan lukien demografiset näkökohdat, sepsiksen lähteet ja hoito, tulehdukselliset biomarkkerit, vakavuuspisteet ja tärkeimmät tulokset, rekisteröidään.

TILASTOINEN ANALYYSI Otoskoon laskenta: yksinkertainen kokolaskenta perustui joihinkin pieniin kliinisiin tutkimuksiin. Äskettäisessä tutkimuksessa perifeerisen perfuusion ohjaama elvytysstrategia tarjosi tärkeitä etuja nesteen annostelussa 6 tunnin kohdalla (4227 ± 1081 ml vs. 6069 ± 1715 ml) ja elinten toimintahäiriöissä verrattuna tavanomaiseen nestehoitoon. Tästä johtuen 1600 ml:n ero keskimääräisessä 24 tunnin kokonaisnesteen antamisessa kokeellisen CRT-ryhmän ja tavanomaisen laktaattiryhmän välillä katsottiin hypoteesitestauksen kriittiseksi kynnykseksi. Jos standardin ja kokeellisen hoidon välillä ei todellakaan ole eroa, vaaditaan 46 potilasta (23 potilasta per käsi) ollakseen 90 % varmoja siitä, että kaksipuolisen luottamusvälin alaraja on yli -1600 ml:n rajan alfa-taso 0,05. Tilastollinen analyysi Tarkoituksena käsitellä analyysiä suoritetaan harhan minimoimiseksi.

Analyysit suoritetaan seuraavasti: Erityinen tavoite #1: tutkimusryhmien välillä nesteen elvytysvaiheen lopussa ja 6, 24, 48 ja 72 tunnin kohdalla annettujen nesteiden määrää verrataan yksinomaan kullakin aikapisteellä t-testiin. ja kattavasti käyttämällä ANOVAa. Kokonais24 tunnin nestetasapainoa verrataan t-testillä. Erityinen tavoite #2, perifeerisen perfuusion normalisoitumisen tila arvioidaan kategorisesti (normaali/epänormaali) chi-neliöllä tiettyinä ajankohtina (nesteelvytyksen lopussa, 6 ja 24h) ja SOFA-pisteet jokaisessa aikapisteessä 72 tuntiin asti käyttämällä t-testiä tai Wilcoxonin rank-summatestiä tarvittaessa. Myös kokonaisvertailu ANOVAa käyttäen suoritetaan. Samalla rivillä arvioidaan SOFA:n suhteellinen muutos aikapisteiden välillä (perusarvon ollessa referenssinä) ja tutkimusryhmien välillä suhteellisuusanalyysillä käyttäen binomijakaumaa. Erityistavoite #3: kudosten hypoperfuusion ja hypoksian markkerien paranemisen vertailua tutkimusryhmien välillä arvioidaan pääasiassa kategorisesti käyttämällä chi-neliötä eri ajankohtina, koska näille markkereille annetaan kvalitatiivisesti dikotominen normaali/epänormaali tila. Joillekin niistä (ICG, StO2) jatkuvina muuttujina käytetään t-testiä tai Wilcoxonin rank-summatestiä tiettyinä ajankohtina (nesteelvytyksen lopussa, 6, 24h) ja ANOVAa globaaliin analyysiin. Erityinen tavoite #4: Tätä tavoitetta varten käytetään yhdistettyjä tietoja kaikista tutkituista potilaista. Valittujen hypoperfuusiomuuttujien (ScvO2, P(cv-a)CO2 ja CRT) välisiä Pearson-korrelaatioita kudosten hypoperfuusion/hypoksian merkkiaineiden kanssa tutkitaan eri ajankohtina.

Kaikki tilastolliset laskelmat suoritetaan Stata Statistical Softwaren versiolla 14 (College Station, TX). Todennäköisyysarvo (p-arvo), joka on pienempi kuin 0,05, otetaan huomioon