- ICH GCP
- USA klinikai vizsgálatok nyilvántartása
- Klinikai vizsgálat NCT04428619
Perkután elektromos idegmező stimuláció irritábilis bél szindrómában szenvedő felnőttek számára
Neuromoduláció perkután elektromos idegmező-stimulációval irritábilis bélszindrómás felnőttek számára: Randomizált, kettős vak, színlelt kontrollált kísérleti vizsgálat
A tanulmány áttekintése
Állapot
Beavatkozás / kezelés
Részletes leírás
Az IBS világszerte 11%-os előfordulási gyakorisággal fordul elő, és a megváltozott székletürítéssel összefüggő krónikus vagy visszatérő hasi fájdalom jellemzi. Az agy-bél tengelyen belüli rendellenességek, a zsigeri túlérzékenység és az autonóm idegrendszer diszfunkciója fontos összetevői, amelyek hozzájárulnak az IBS patofiziológiájához. Az IBS orvosi kezelésében elért közelmúltbeli fejlődés ellenére a betegek egy jelentős alcsoportja nem tapasztalja a hasi fájdalom kielégítő enyhülését. A vagus idegpályák gyulladáscsökkentő és antinociceptív összetevőire utaló bizonyítékok alapján a vagus ideg perifériás mezőjének stimulálása segíthet csökkenteni a hasi fájdalmat IBS-ben szenvedő betegeknél.
Az IB-Stim eszközzel (Innovative Health Solutions, Versailles, IN, USA) beadott perkután elektromos idegmező-stimuláció (PENFS) hatékonynak bizonyult serdülőkorú betegeknél, akik hasi fájdalommal összefüggő funkcionális GI-rendellenességben szenvednek, beleértve az IBS-t is. Ez az eszköz nem folytonos frekvenciájú stimulációt használ az V., VII., IX. és X. koponyaidegek ágain keresztüli központi fájdalomútvonalak megcélzására, amelyek beidegzik a külső fület, és bizonyos agytörzsi magokra vetítenek, beleértve a nucleus tractus solitariust (NTS). Az NTS ezután közvetítőállomásként működik a fájdalommodulációban és az autonóm szabályozásban részt vevő más agyterületek felé, beleértve a rostralis ventrális velőt, a locus coeruleust, a hipotalamusz és az amygdala. A serdülők körében végzett vizsgálatokban a PENFS a legrosszabb hasi fájdalom és az összetett hasi fájdalom pontszámok nagyobb csökkenésével járt a kiindulási értékhez képest, valamint a színlelt eszközhöz képest háromhetes kezelés után. Ezek a hatások hosszan tartó követési időszakon keresztül fennmaradtak, minimális mellékhatásokkal vagy mellékhatások nélkül. Ezenkívül a PENFS karon a serdülők nagyobb hányada ért el legalább 30%-os csökkenést a kiindulási értékhez képest a legrosszabb hasi fájdalom pontszámában 3 hetes kezelés után.
Az IB-Stim az első olyan eszköz, amelyet az Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hatóság (FDA) hagyott jóvá 11-18 éves, IBS-ben szenvedő serdülők funkcionális hasi fájdalmának kezelésére. A PENFS hatékonysága azonban IBS-ben szenvedő felnőtteknél jelenleg nem ismert. Ez a tanulmány egy kettős vak, randomizált, színlelt kontrollált kísérleti vizsgálat, amely a PENFS hatékonyságát értékeli az IB-Stim segítségével IBS-ben szenvedő felnőtt betegek IBS-tüneteinek kezelésére.
Tanulmány típusa
Beiratkozás (Tényleges)
Fázis
- Nem alkalmazható
Kapcsolatok és helyek
Tanulmányi helyek
-
-
California
-
Los Angeles, California, Egyesült Államok, 90095
- UCLA
-
-
Részvételi kritériumok
Jogosultsági kritériumok
Tanulmányozható életkorok
Egészséges önkénteseket fogad
Leírás
Bevételi kritériumok:
- Felnőttek, 18-60 év közöttiek, akik írásos, tájékozott hozzájárulást tudnak adni.
- A betegeknek meg kell felelniük az IBS Róma IV kritériumainak, amelyeket funkcionális GI-rendellenességekre szakosodott gasztroenterológus igazolt. Az IBS bélszokás bármely altípusa (hasmenés, székrekedés, vegyes bélrendszeri szokások, besorolatlan) megengedett.
- A napi legrosszabb hasi fájdalom átlagos pontszáma 4 és 8 között (0-10 pontos skálán).
- Legalább 2 nap hasi fájdalom/hét a vizsgálat megkezdése előtt.
- Az IBS-tünetek legalább mérsékelt súlyossága legalább 175-ös IBS-SSS mellett (0-500 összpontszám).
- Ha gyógyszeres kezelésben részesül az IBS-hez kapcsolódó hasi fájdalom miatt, a dózisoknak stabilnak kell lenniük legalább 60 napig a vizsgálatba való felvétel előtt.
- Ha olyan gyógyszeres IBS-kezelésben részesül, amely nem befolyásolja a hasi fájdalmat, a dózisoknak stabilnak kell lenniük legalább 30 napig a vizsgálatba való belépés előtt.
Kötelező kizárási kritériumok:
- 18 év alatti vagy 60 év feletti betegek
- Betegek, akik nem tudnak beleegyezést adni, vagy nem beszélnek angolul
- Hasi fájdalommal járó társbetegségek, organikus betegségek, beleértve: Gyulladásos bélbetegség, krónikus májbetegség, peptikus fekélybetegség, cöliákia, divertikulitisz, vakbélgyulladás, vastagbélrák, endometriózis, terhesség, egyéb bélrendszeri vagy bélen kívüli rosszindulatú daganatok. Átfedő funkcionális GI-rendellenességekben szenvedő betegek (pl. funkcionális dyspepsia) nem zárható ki mindaddig, amíg az IBS a domináns rendellenességük
- V., VII., IX. vagy X. CN-t érintő műtétek története.
- Hasi műtétek anamnézisében, kivéve vakbélműtét vagy kolecisztektómia, legalább 6 hónappal a vizsgálat megkezdése előtt.
- Krónikus opioidokat, benzodiazepineket szedő vagy tiltott szerhasználatban szenvedő betegek
- Neurológiai alapbetegségben szenvedő betegek, beleértve: görcsrohamok, CVA, kontrollálatlan migrén, traumás agysérülés, sclerosis multiplex
- Pszichiátriai alapbetegségben szenvedő betegek
- A fül-, arc- vagy nyaki régiót érintő bőrgyógyászati betegségekben szenvedő betegek (pl. pikkelysömör), vagy olyan vágások vagy horzsolások a külső fülön, amelyek zavarják a tű behelyezését
- Hemofíliában vagy más vérzési rendellenességben szenvedő betegek
- Betegek bármilyen beültetett elektromos eszközzel
- Terhes vagy szoptató betegek
Előnyben részesített, de nem kötelező kizárási kritériumok:
- Mozgászavar
- Nem hajlandó a SmartWatch-et a felső végtagon (bal vagy jobb csuklón) viselni
Tanulási terv
Hogyan készül a tanulmány?
Tervezési részletek
- Elsődleges cél: Kezelés
- Kiosztás: Véletlenszerűsített
- Beavatkozó modell: Párhuzamos hozzárendelés
- Maszkolás: Egyetlen
Fegyverek és beavatkozások
Résztvevő csoport / kar |
Beavatkozás / kezelés |
|---|---|
|
Aktív összehasonlító: Perifériás elektromos idegmező-stimuláló (PENFS) eszköz
A PENFS eszköz akkumulátorral működtetett generátorral és kábelköteggel rendelkezik.
A generátorhoz négy vezeték csatlakozik, mindegyik steril 2 mm-es, titán tűvel.
A páciens fülét átvilágítják, hogy azonosítsák azokat a neurovaszkuláris kötegeket, amelyeket a tű felhelyezése során kerülni kell.
A generátor ragasztóval van rögzítve a páciens füle mögötti bőrre.
A tűket a fül dorsalis és ventrális oldalába, az erek ágaitól 1-1,5 mm-re szúrják be, hogy térhatást hozzanak létre.
A készülék beállításai szabványosak, és 3,2 V-ot adnak le váltakozó frekvenciákkal (1 ms-os 1 Hz-es és 10 Hz-es impulzusok) 2 másodpercenként.
Ez a stimuláció a központi fájdalomútvonalakat célozza meg az V, VII, IX és X agyidegek ágain keresztül, amelyek beidegzik a külső fület.
A készüléket heti 5 napig viselik, összesen 4 hétig.
A betegek minden kezelési ciklus 6. napján eltávolítják otthon az eszközöket.
A betegeket arra kérik, hogy viseljenek SmartWatch-et a vizsgálat során a pulzusszám figyeléséhez.
|
A betegek napi legrosszabb hasi fájdalom és székletürítés kérdőíveket töltenek ki 1 héttel a PENFS eszköz kezdeti elhelyezése előtt, hogy meghatározzák az alapvonalat.
Az 1. vizit során a betegek kitöltik a Béltünet-kérdőívet, az IBS-tünetek súlyossági skáláját (IBS-SSS), a PROMIS hasfájdalom-skálát, a gáz- és puffadás-, székrekedés- és hasmenés-skálát, a kórházi szorongás és depresszió skáláját, valamint a zsigeri érzékenységi indexet, a pulzusszámot. A rendszer méri a változékonyságot, és elhelyezi a kezdeti PENFS eszközt.
A betegek a napi legrosszabb hasi fájdalom (0-10 skála) kérdőíveket töltik ki a vizsgálat teljes időtartama alatt.
7 naponta visszatérnek, összesen 4 alkalommal eszközcserére és további kérdőívekre, beleértve az IBS-SSS-t is.
Összesen négy eszköz kerül elhelyezésre (az 1., 2., 3. és 4. hét kezdete).
A stimuláció ideje 5 nap/hét mind a 4 egymást követő héten.
További kérdőíveket töltenek ki a 4. hét végén és a meghosszabbított utánkövetés során (8 hét).
|
|
Sham Comparator: Sham Device
A színlelt eszközök azonosak lesznek az aktív eszközökkel, de nem adnak elektromos töltést.
A gyártó tervei és a betegek korábbi vizsgálatokból származó anekdotikus tapasztalatai szerint mind az aktív stimuláció, mind az ál-ingerlés a kimutatható érzékelési küszöb alatt van.
Korábbi tanulmányok jelentése szerint egyes betegek a fül körüli érzést érezhetik a perkután tű felhelyezése után; ez az érzés azonban azonos valószínűséggel jelentkezhet az aktív vagy a hamis eszközben.
A készüléket heti 5 napon keresztül, összesen 4 hétig viselik.
A betegek minden kezelési ciklus 6. napján eltávolítják otthon az eszközöket.
A fentiek szerint a betegeknek SmartWatch-ot is viselniük kell.
|
A betegek napi legrosszabb hasi fájdalom és bélszokás kérdőíveket töltenek ki 1 héttel az első hamis eszköz elhelyezése előtt, hogy meghatározzák az alapvonalat.
Az 1. vizit során a betegek kitöltik a Béltünet-kérdőívet, az IBS-tünetek súlyossági skáláját (IBS-SSS), a PROMIS hasfájdalom-skálát, a gáz- és puffadás-, székrekedés- és hasmenés-skálát, a kórházi szorongás és depresszió skáláját, valamint a zsigeri érzékenységi indexet, a pulzusszámot. megmérik a változékonyságot, és elhelyezik a kezdeti áleszközt.
A betegek a napi legrosszabb hasi fájdalom (0-10 skála) kérdőíveket töltik ki a vizsgálat teljes időtartama alatt.
7 naponta visszatérnek, összesen 4 alkalommal eszközcserére és további kérdőívekre, beleértve az IBS-SSS-t is.
Összesen négy eszköz kerül elhelyezésre (az 1., 2., 3. és 4. hét kezdete).
A stimuláció ideje 5 nap/hét mind a 4 egymást követő héten.
További kérdőíveket töltenek ki a 4. hét végén és a meghosszabbított utánkövetés során (8 hét).
|
Mit mér a tanulmány?
Elsődleges eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
Átlagos változás az IBS tünetének súlyosságában az alapvonaltól
Időkeret: 4 hét, 8 hét.
|
A PENF-kezelés hatékonyságának összehasonlításához az IBS tünetének súlyosságának változása során felnőtt IBS-betegek változásánál 4 hetes kezelés után és hosszabb nyomon követéskor (8 hét), amelyet a csoportok közötti IBS-SSS átlagos változásán keresztül értékelünk.
A válaszokat az IBS-SSS segítségével mértük.
A magasabb pontszámok rosszabb tüneteket jeleznek.
A pontszám tartomány 0-500.
|
4 hét, 8 hét.
|
Másodlagos eredményintézkedések
Eredménymérő |
Intézkedés leírása |
Időkeret |
|---|---|---|
|
A pulzusszám -variabilitás (HRV) méréseinek átlag- és szórása a PENFS eszközben és az álcsoportokban 4 héten.
Időkeret: 4 hét
|
Ugyanazok az intézkedések, mint a 12. kimenetelű mérés. LF PEP FFT: csúcsfrekvencia az alacsony frekvenciájú tartományon belül (jellemzően 0,04-0,15 A HRV spektrum HF HF PEP FFT) Hz) pontja: csúcsfrekvencia a nagyfrekvenciás tartományban (jellemzően 0,15-0,4 A HRV spektrum Hz). VLF Peak AR: A csúcsfrekvencia a nagyon alacsony frekvenciatartományban (általában 0,0033-0.04 A HRV spektrum Hz). HF csúcs AR: A csúcsfrekvencia a HRV spektrum magas frekvenciájú tartományában. LF csúcs AR: A csúcsfrekvencia a HRV spektrum alacsony frekvenciájú tartományában. |
4 hét
|
|
IBS tünet súlyossági válaszadási sebessége
Időkeret: 4. hét
|
A PENF -kezelés hatékonyságának összehasonlításához a felnőtt IBS -betegeknél az IBS tünetének súlyosságának változása során a SHAM terápiával a kezelés után a kezelés után a kiindulási értékhez viszonyítva.
A résztvevőket reagálóknak tekintik, ha az IBS-SSS-en legalább 50 pontos csökkenés történik.
|
4. hét
|
|
Átlagos változás az átlagos napi legrosszabb hasi fájdalomban a kiindulási ponttól
Időkeret: 4. hét
|
A PENFS -kezelés és az ál -terápia hatékonyságának összehasonlításához az átlagos napi hasi fájdalom pontszáma 4 hét után az IBS -ben szenvedő felnőtt betegek kiindulási pontjához képest. A skálát az alábbiak szerint mérjük, a magasabb pontszámok a rosszabb fájdalmat jelzik: Napi rosszabb hasi fájdalom súlyossága: • Hogyan értékelné a legrosszabb hasi fájdalmat az elmúlt 24 órában (0-10)? o 0 = nincs fájdalom, 10 = a lehető legrosszabb fájdalom |
4. hét
|
|
Az átlagos napi széklet konzisztenciájának változása az alapvonaltól
Időkeret: 4. hét
|
Összehasonlítani a PENFS-kezelés és az ál-terápia hatékonyságát az átlagos napi széklet konzisztenciájának változásánál a kezelés 4 hetes kezelés után, összehasonlítva a kiindulási értékhez képest, a Bristol széklet-forma skála (BSFS) alkalmazásával (BSFS) (az 1-7. Típus; az 1. és 2. típusú székrekedés jelzi, a 3. és a 4. típusú, a 3. és a 4. típusú.
|
4. hét
|
|
Változás az átlagos heti bél szokásokban a kiindulási ponttól
Időkeret: 4. hét, 8. hét
|
Összehasonlítani a PENFS-terápia hatékonyságát a SHAM terápiával az átlagos heti bélszokások változásánál a 4 hetes kezelés után, és meghosszabbított nyomon követéskor (8 hét), összehasonlítva az alapvonalhoz képest, amelyet a PROMIS gastrointestinalis székrekedés skálán értékelünk (százalék 0,3-100%; magasabb százalék jelzi a nagyobb székrekedés).
|
4. hét, 8. hét
|
|
Az életminőség változása az alapvonaltól
Időkeret: 4. hét, 8. hét
|
Összehasonlítani a PENFS-terápia hatékonyságát az SHAM terápiával az IBS életminőségének (IBS-QOL) változásánál az IBS-ben szenvedő felnőtt betegeknél 4 hetes kezelés után, és meghosszabbított nyomon követéskor (8 hét) összehasonlítva a kiindulási értékhez képest.
Az IBS QOL-t 0-100-ig terjedő skálán értékeljük, a magasabb pontszámok pedig a jobb IBS-specifikus életminőséget jelzik.
|
4. hét, 8. hét
|
|
"A kezeléssel kapcsolatos mellékhatásokkal rendelkező résztvevők száma, amelyet heti káros események kérdőíve értékel
Időkeret: 4. hét
|
A kezeléssel kapcsolatos mellékhatások előfordulásának összehasonlítása a PENFS-terápia és az SHAM terápia előfordulása az IBS-ben szenvedő felnőtt betegeknél.
A mellékhatásokat egy heti káros események kérdőívje alapján fogják értékelni, amely meghatározza a káros esemény súlyosságát, a tanulmányi beavatkozással való kapcsolatot, a vizsgálati beavatkozással kapcsolatos intézkedéseket, a káros esemény eredményét, függetlenül attól, hogy a mellékhatás várható -e, és ha az eseményt komoly káros eseménynek (SAE) tekintik.
|
4. hét
|
|
Az átlagos heti puffadási tünetek változása a kiindulási ponttól
Időkeret: 4 hét, 8 hét
|
Összehasonlítani a PENFS-kezelés hatékonyságát a SHAM terápiával az átlagos heti puffadási tünetek változásánál 4 héten és meghosszabbított nyomon követéskor (8 hét), összehasonlítva a kiindulási értékhez képest, a PROMIS gastrointestinalis gáz és a puffadási skálán (0,1-100%; magasabb százalék jelzi a nagyobb százalékot).
|
4 hét, 8 hét
|
|
Változás az átlagos heti hasi fájdalom tüneteinek a kiindulási ponttól
Időkeret: 4 hét, 8 hét
|
A PENFS-kezelés és az ál-terápia hatékonyságának összehasonlításához az átlagos heti hasi fájdalom tüneteinek változásakor 4 héten és meghosszabbított nyomon követéskor (8 hét) összehasonlítva az alapvonalhoz képest, amelyet a PROMIS gastrointestinalis hasi fájdalom skálán értékelünk (százalék 2-100%; magasabb százalék jelzi a rosszabb hasi fájdalmat).
|
4 hét, 8 hét
|
|
Chang az átlagos heti bél szokásokban a kiindulási pontból
Időkeret: 4 hét, 8 hét
|
Összehasonlítani a PENFS-kezelés hatékonyságát és a szégyenteljesítményt az átlagos heti bélszokások változásánál a 4 hetes kezelés után, és meghosszabbított nyomon követéskor (8 hét), összehasonlítva a kiindulási értékhez képest, amelyet a PROMIS gastrointestinalis hasmenés skálán értékelünk (százalék 1-100%; nagyobb százalék jelzi a nagyobb hasmenést).
|
4 hét, 8 hét
|
|
A pulzusszám -variabilitás (HRV) méréseinek átlag- és szórása a PENFS eszközben és az álcsoportokban a kiindulási állapotban.
Időkeret: Alapvonal
|
LF Peak FFT: csúcsfrekvencia az alacsony frekvenciájú tartományon belül (általában 0,04-0,15 A HRV spektrum Hz), a gyors Fourier transzformációs (FFT) elemzéssel meghatározva. HF Peak FFT: A csúcsfrekvenciát képviseli a magas frekvenciájú tartományban (általában 0,15-0,4 A HRV spektrum Hz), az FFT elemzéssel meghatározva. VLF csúcs AR: A csúcsfrekvenciát képviseli a nagyon alacsony frekvenciatartományban (általában 0,0033-0.04 A HRV spektrum Hz), az autoregresszív (AR) modellezéssel meghatározva. HF Peak AR: A csúcsfrekvenciát képviseli a HRV spektrum nagyfrekvenciás tartományában, az AR modellezéssel meghatározva. LF Peak AR: A csúcsfrekvenciát jelöli a HRV spektrum alacsony frekvenciájú tartományában, mint DET |
Alapvonal
|
|
A pulzusszám -variabilitás (HRV) méréseinek átlag- és szórása a PENFS eszközben és az álcsoportokban a kiindulási állapotban.
Időkeret: Alapvonal
|
HF/LF arány FFT: A magas frekvenciájú és az alacsony frekvenciájú arány aránya a pulzusszám-variabilitás (HRV) elemzésében, az FFT analízissel meghatározva. Ez tükrözi a parasimpatikus (HF) és a szimpatikus (LF) idegrendszer aktivitásának egyensúlyát, amely befolyásolja a pulzusszámot. HF/LF arányról szóló törvény: A magas frekvenciájú és az alacsony frekvenciájú arány aránya a pulzusszám-variabilitás (HRV) elemzésében, az AR modellezéssel meghatározva. Ez tükrözi a parasimpatikus (HF) és a szimpatikus (LF) idegrendszer aktivitásának egyensúlyát, amely befolyásolja a pulzusszámot. |
Alapvonal
|
|
A pulzusszám -variabilitás (HRV) méréseinek átlag- és szórása a PENFS eszközben és az álcsoportokban 4 héten.
Időkeret: 4 hét
|
HF/LF arány AR: A pulzusszám-variabilitás (HRV) elemzésének magas frekvenciájának és alacsony frekvenciájának arányának aránya, az AR által meghatározva. Ez tükrözi a parasimpatikus (HF) és a szimpatikus (LF) idegrendszer aktivitásának egyensúlyát, amely befolyásolja a pulzusszámot. HF/LF arány FFT: A magas frekvenciájú és az alacsony frekvenciájú arány aránya a pulzusszám-variabilitás (HRV) elemzésében; tükrözi a parasimpatikus (HF) és a szimpatikus (LF) idegrendszer aktivitásának egyensúlyát, amely befolyásolja a pulzusszámot. |
4 hét
|
Együttműködők és nyomozók
Együttműködők
Nyomozók
- Kutatásvezető: Lin Chang, MD, University of California, Los Angeles
Publikációk és hasznos linkek
Általános kiadványok
- Kovacic K, Hainsworth K, Sood M, Chelimsky G, Unteutsch R, Nugent M, Simpson P, Miranda A. Neurostimulation for abdominal pain-related functional gastrointestinal disorders in adolescents: a randomised, double-blind, sham-controlled trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2017 Oct;2(10):727-737. doi: 10.1016/S2468-1253(17)30253-4. Epub 2017 Aug 18.
- Krasaelap A, Sood MR, Li BUK, Unteutsch R, Yan K, Nugent M, Simpson P, Kovacic K. Efficacy of Auricular Neurostimulation in Adolescents With Irritable Bowel Syndrome in a Randomized, Double-Blind Trial. Clin Gastroenterol Hepatol. 2020 Aug;18(9):1987-1994.e2. doi: 10.1016/j.cgh.2019.10.012. Epub 2019 Oct 14.
Tanulmányi rekorddátumok
Tanulmány főbb dátumok
Tanulmány kezdete (Tényleges)
Elsődleges befejezés (Tényleges)
A tanulmány befejezése (Tényleges)
Tanulmányi regisztráció dátumai
Először benyújtva
Először nyújtották be, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Első közzététel (Tényleges)
Tanulmányi rekordok frissítései
Utolsó frissítés közzétéve (Tényleges)
Az utolsó frissítés elküldve, amely megfelel a minőségbiztosítási kritériumoknak
Utolsó ellenőrzés
Több információ
A tanulmányhoz kapcsolódó kifejezések
További vonatkozó MeSH feltételek
Egyéb vizsgálati azonosító számok
- IRB# 19-001796
Terv az egyéni résztvevői adatokhoz (IPD)
Tervezi megosztani az egyéni résztvevői adatokat (IPD)?
Gyógyszer- és eszközinformációk, tanulmányi dokumentumok
Egy amerikai FDA által szabályozott gyógyszerkészítményt tanulmányoz
Egy amerikai FDA által szabályozott eszközterméket tanulmányoz
az Egyesült Államokban gyártott és onnan exportált termék
Ezt az információt közvetlenül a clinicaltrials.gov webhelyről szereztük be, változtatás nélkül. Ha bármilyen kérése van vizsgálati adatainak módosítására, eltávolítására vagy frissítésére, kérjük, írjon a következő címre: register@clinicaltrials.gov. Amint a változás bevezetésre kerül a clinicaltrials.gov oldalon, ez a webhelyünkön is automatikusan frissül. .