Az iPACK hatékonysága egyoldalú TKA után

Háttér: A teljes térdízületi műtét (TKA) az ortopéd sebészek által leggyakrabban végzett beavatkozások egyike. Kutatások kimutatták, hogy az ortopédiai műtétek a legfájdalmasabb eljárások.(1) Az ortopédiai műtétek utáni csillapítatlan fájdalom olyan stresszor, amely megváltozott élettani változásokat és negatív hatásokat okozhat a szervezet minden szervrendszerében. A kezeletlen fájdalom összetett patofiziológiát eredményezhet, mint az eredeti sérülés vagy betegség okozta fájdalom. Ennek egyrészt káros fizikai és pszichológiai következményei lehetnek a betegekre nézve, másrészt jelentős gazdasági kihatásai is lehetnek az egészségügyi ellátás költségeinek növekedése és a termelékenység csökkenése miatt. (2) A térdízület szenzoros ellátásának anatómiája összetett, mind az ágyéki, mind a keresztcsonti plexus hozzájárulásával. Az elülső-mediális kompartmentális beidegzés a femorális ideg ágaiból áll, beleértve a saphena ideget, a mediális femorális bőrideget és a vastus medialis felé vezető ideget. Az oldalsó femorális bőrideg, a közös peroneális ideg, valamint a vastus intermedius és lateralis idegei anterolaterálisan beidegzik a térdet. A hátsó csoport a popliteális idegfonatból áll, amely a poplitealis fossa genicularis érrendszere körül ágazik el. A poplitealis idegfonat a sípcsont idegből és az elzáróideg hátsó ágából származik. A hátsó csoport intraartikuláris beidegzéssel látja el a meniszkuszokat, a perimeniszkuláris ízületi tokot, a keresztszalagokat, az infra-patella zsírpárnát és a rostos térdkapszula hátsó részét (3). A totális térdízületplasztikához elvégzett medialis para-patellaris arthrotómia a térd anteromedialis integumentumán és az extra-artikuláris medialis retinacularis komplexen keresztül fájdalmat vált ki a saphena ideg infra-patellaris ága, a mediális retinacularis ideg (terminális ága) által az ideg a vastus medialisig), és a mediális femorális bőrideg elülső ága. Ez az eljárás nem érinti az ízületen kívüli idegágakat a térd anterolaterális részéig a közös peroneális idegtől, a vastus intermediusig és lateralisig tartó idegeket, valamint az oldalsó femorális bőrideget. Az intraartikuláris kivágás fájdalmat vált ki a hátsó csoport által beidegzett struktúrákból. (4) Az ultrahanggal vezérelt femorális idegblokk (FNB) az egyik leggyakrabban használt technika, amelyről kimutatták, hogy jelentősen javítja a fájdalomcsillapítást és csökkenti a posztoperatív opioidfogyasztást a TKA után. Az FNB azonban a négyfejű izomgyengeséghez vezethet, korlátozza a mozgást és növeli az esések kockázatát, így a fizikai rehabilitáció eredményei nem kielégítőek.(5) Az utóbbi időben megnőtt az érdeklődés az Adductor Canal Block (ACB) iránt a teljes térdízületi műtét utáni fájdalomcsillapítás érdekében. (6) Az adductor csatorna piramis alakú, musculoaponeuroticus alagút a femorális háromszög csúcsától az adductor hiatusig, amely a vastus medialis izom anterolaterálisan és az adductor longus és az adductor Magnus izmok között fut posteromedialisan. Teljes hosszában a vastoadductor membrán borítja. Az adductor csatorna tartalma magában foglalja a felületes artériát és vénát, a saphena ideget, a vastus medialis idegét, az elzáróideg hátsó ágát, és egyes esetekben a mediális bőrideget és az elzáróideg elülső ágát. Ennek a technikának az előnye abban rejlik, hogy az FNB-hez képest lokális, motoros megkímélő fájdalomcsillapítást biztosít, hasonló opioidfogyasztással és mellékhatásokkal.(7) Az ACB azonban nem nyújt fájdalomcsillapítást a térd hátsó részén, amely a műtét után közepesen súlyos vagy súlyos lehet. Ez a fájdalom enyhíthető az ultrahang által vezérelt helyi érzéstelenítő infiltráció hozzáadásával a popliteális artéria és a hátsó térd kapszulája (iPACK) között. (8) Bár úgy tűnik, hogy ez a technika számos előnnyel jár, bizonyos korlátozásokkal és kockázatokkal járhat, mint például az intravaszkuláris injekció és sérülés, mivel a popliteális erek a célpont közelében vannak. Bár az ultrahangos irányítás alkalmazása csökkenti ezt a kockázatot, jelentős vérzés és súlyos szövődmények továbbra is előfordulhatnak, mivel a vérzés forrását nem tudjuk felismerni és összenyomni. (4)

Módszerek: Ebben a tanulmányban 169 résztvevőt fogunk toborozni, hogy összehasonlítsuk őket két csoportban. Az 1. csoport iPACK (n=85) Adductor Canal Block (ACB) + iPACK-ot, a 2. csoport LIA (n=84) ACB+ periartikuláris helyi infiltrációs fájdalomcsillapítást (LIA) kap. Minden résztvevő, gondozó (ápolónők és aneszteziológus asszisztensek) és az eredményeket értékelő (fizioterapeuta) vakok lesznek a csoportok elosztására. Csak az ACB és iPACK blokkokat végző perioperatív ellátásért felelős aneszteziológus tudhat a randomizálásról. Minden perifériás idegblokkot teljes aszeptikus technikával és ultrahangos irányítás mellett végeznek. A periartikuláris LIA-t a sebész végzi a mérföldkőnek számító technika alapjával. Ezt a vizsgálatot hat hónapon belül fogják lefolytatni. Minden beteg beleegyezik a spinális érzéstelenítésbe, az ACB-be és az iPACK-be, és el kell tanítani nekik, hogyan jelentsék be a fájdalmat egy 10 cm-es numerikus értékelési skálán (NRS) a műtét után.

Az elsődleges eredményt, a fájdalom súlyosságát (NRS) a Post Anesthesia Care Unit (PACU) értékeli. A másodlagos eredményt, a mobilizációig eltelt időt és a fájdalompontszámot az osztályon rögzítik 2 órás műtét után, majd 12 óránként a beteg hazabocsátásáig. A négyfejű izomzat erejét a térd mozgástartományával (ROM) értékeljük. A teljesen egyenes térdízület (nyújtás) 0°-os, a teljesen behajlított térdnél pedig 130°-os hajlítás. A Timed-Up-and-Go (TUG) teszt a TKA utáni funkcionális helyreállítás értékelésére szolgál. A TUG teszt azt az időt méri, amely alatt a beteg feláll a székből, 3 métert sétál, és a székben ülő helyzetbe tér vissza.

A műtőbe (OR) érkezéskor minden jogosult résztvevő intravénás (IV) in situ kanült és monitort kap a Nagy-Britannia és Írország Aneszteziológusainak Szövetsége (AAGBI) szerint. Teljes aszeptikus technika mellett a spinális érzéstelenítést ceruzahegyű 25 Gauge (Whitacre) tűvel hajtják végre, amely 0,5%-os bupivakaint és 15 mikrogramm (mikrogramm) fentanilt összesen 3 milliliter (ml) tartalmaz. Spinalis érzéstelenítés után minden résztvevő ultrahanggal vezérelt ACB+iPACK vagy ACB+ periartikuláris LIA-t kap.

A perifériás idegblokkok technikájának leírása:

Adductor Canal Block (ACB): A bőrt fertőtlenítjük, és a transzducert (SonoSite 8-14 MHz) anteromediálisan helyezzük el, körülbelül a comb középső és disztális harmadának találkozásánál. A saphena ideget általában a femorális artéria elülső és oldalsó részeként azonosítják. A tűt (Pajunk Germany100 mm) a síkban kell behelyezni az oldalsó-mediális irányból, és a femorális artéria felé haladva mélyen a sartorius izomig. Miután a tű hegye láthatóvá vált az artéria előtt, és gondos leszívás után, 1-2 ml helyi érzéstelenítőt fecskendeznek be a megfelelő injekció beadásának megerősítésére. Ha úgy tűnik, hogy a helyi érzéstelenítő injekció beadása nem eredményezi a femoralis artéria körüli terjedését, további tű-áthelyezésekre és injekciókra lehet szükség. Összesen 20 milliliter (ml) Bupivacaine 0,25%-os injekciót kell beadni.

A poplitealis artéria és a térd hátsó kapszula közötti térköz (iPACK):

A pácienst hanyatt fekvõ helyzetbe kell helyezni úgy, hogy az alsó végtag térdénél behajlítva, csípõjénél elrabolva. A szkennelés megkezdéséhez a transzducert a mediális comb alsó harmadára kell helyezni, hogy láthatóvá váljon a combcsont és a combcsont-erek keresztmetszetében. Ezután a jelátalakítót caudálisan elcsúsztatják, hogy megfigyeljék a femorális artériát, amint az adductor-hiatuson keresztül a popliteális üregbe merül, és a popliteális artériává válik. Ezen a ponton a jelátalakítót hátrafelé és inferior irányban mozgatják, hogy láthatóvá váljon az artéria poplitealis és a combcsont tengelye közötti tér, amely éppen a femur condylusok felett van. A tűt egy síkban, a jelátalakító elülső végétől a mediálisan az oldalsó pályáig szúrják be, a tűt párhuzamosan tartva a combcsont akusztikus árnyékával. Amikor a tű hegye 2 cm-rel az artéria oldalsó határán túl van, 20 ml 0,25%-os Bupivacaine-t fecskendeznek be a vér negatív leszívása után, hogy a tű kihúzásakor osztott adagokban beszivárogjon a szövettérbe.

Periartikuláris helyi infiltrációs fájdalomcsillapítás (LIA):

Bupivacaine 0,25% 20 ml + epinefrin 100 mic ± lornoxicam 8 mg ± morfium 10 mg ± tranexámsav 1 g 40 ml normál sóoldatban (NS) injektálják a hátsó kapszulába, valamint a mediális és oldalsó szalagokba közvetlenül a beültetés előtt. az implantátumok behelyezése után a kapszulába és a retinacularis szövetekbe. A fennmaradó oldatot (körülbelül 20 ml) az izom és a bőr alatti szövetek beszivárgására használják.

A műtét után minden résztvevőnek 6 óránként 1 g paracetamolt kell felírni szájon át + buprenorfin transzdermális tapasz 5 mikrofon ± 200 mg celekoxib 12 óránként ± 10 mg oxikodon 12 óránként ± 75 mg pregabalin 12 óránként áttöréses fájdalom kezelésére.

Minta nagysága:

A King Khalid Egyetemi Kórházban évente körülbelül 300 TKA-esetet végzünk. Ezt feltételezve, és 95%-os megbízhatósági szint, 5%-os hibahatár a Raosoft® által javasolt mintaméret 169.

Adatgyűjtés:

Az adatokat az eredményértékelők gyűjtik össze, akik nem ismerik a csoportok felosztását, és leleteiket a beteg aktájába és előre kialakított űrlapon rögzítik. Betegek demográfiai adatai, a műtét időtartama, érszorító idő, PACU tartózkodás, posztoperatív pulzusszám, átlagos artériás nyomás, fájdalompontszám, térd mozgási tartománya (ROM), felfutási idő (TUG), kórházi kibocsátásig eltelt idő, beteg és sebész az elégedettséget és az esetleges komplikációkat rögzítjük.

Statisztikai analízis:

A statisztikai elemzést a Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) 24.0-s verziójú szoftver (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) segítségével végeztük.