Účinnost iPACKu po jednostranné TKA

Východiska: Totální endoprotéza kolene (TKA) je jedním z nejčastějších výkonů ortopedických chirurgů. Výzkum zjistil, že nejbolestivějšími zákroky jsou ortopedické operace.(1) Neuvolněná bolest po ortopedické operaci je stresor, který může způsobit změněné fyziologické změny a negativní účinky na každý orgánový systém těla. Neléčená bolest může mít za následek složitější patofyziologii než bolest způsobená původním zraněním nebo onemocněním. To může mít pro pacienty jak škodlivé fyzické a psychické důsledky, tak i značný ekonomický dopad v důsledku zvýšených nákladů na zdravotní péči a ztráty produktivity. (2) Anatomie senzorického zásobení kolenního kloubu je komplexní s přispěním jak bederního, tak křížového plexu. Předně-mediální kompartmentální inervace se skládá z větví z n. femoralis, včetně n. saphenus, n. femoralis cutaneus medialis a n. vastus medialis. Laterální femorální kožní nerv, společný peroneální nerv a nervy k vastus intermedius a lateralis inervují koleno anterolaterálně. Zadní skupina se skládá z popliteálního nervového plexu, který se rozvětvuje kolem genikulární vaskulatury v podkolenní jamce. Plexus popliteálního nervu je odvozen od tibiálního nervu a zadní větve obturatorního nervu. Zadní skupina dodává intraartikulární inervaci meniskům, perimeniskulárnímu kloubnímu pouzdru, zkříženým vazům, infrapatelárnímu tukovému polštáři a zadní části vazivového pouzdra kolene.(3) Mediální parapatelární artrotomie provedená pro totální endoprotézu kolene, přes anteromediální integument kolena a extraartikulární mediální retinakulární komplex, vyvolává bolest zprostředkovanou infrapatelární větví n. saphenus, n. retinacular medialis (terminální větev nervu k vastus medialis) a přední větev mediálního femorálního kožního nervu. Tento postup neovlivní extraartikulární nervové větve do anterolaterální části kolena od společného peroneálního nervu, nervy k vastus intermedius a lateralis a laterální femorální kožní nerv. Intraartikulární excize vyvolává bolest ze struktur inervovaných zadní skupinou. (4) Ultrazvukem naváděný blok femorálního nervu (FNB) je jednou z nejčastěji používaných technik, u které bylo prokázáno, že významně zlepšuje analgezii a snižuje pooperační spotřebu opioidů po TKA. FNB však může vést k oslabení čtyřhlavého svalu, omezení chůze a zvýšení rizika pádů, takže výsledky fyzické rehabilitace jsou neuspokojivé.(5) V poslední době se zvýšil zájem o Adductor Canal Block (ACB) pro úlevu od bolesti po totální endoprotéze kolene. (6) Adduktorový kanál je pyramidový, muskuloaponeurotický tunel od vrcholu stehenního trojúhelníku k adduktorovému hiatu, probíhající mezi m. vastus medialis anterolaterálně a m. adductor longus a m. adduktor Magnus posteromediálně. V celé délce je kryta membránou vastoaduktoru. Obsah adduktorového kanálu zahrnuje povrchovou tepnu a žílu, n. saphenus, n. vastus medialis, zadní větev n. obturatorius a v některých případech i n. cutaneus medialis a přední větev n. obturatorius. Výhoda této techniky spočívá ve skutečnosti, že poskytuje lokalizovanou motoricky šetřící analgezii s podobnou spotřebou opioidů a vedlejšími účinky ve srovnání s FNB.(7). ACB však neposkytuje analgezii zadní části kolena, která může být po operaci středně závažná až závažná. Tato bolest může být zmírněna přidáním ultrazvukem řízené lokální anestetické infiltrace meziprostoru mezi popliteální arterií a kapslí zadního kolena (iPACK). (8) Ačkoli se zdá, že tato technika poskytuje mnoho výhod, může představovat určitá omezení a rizika, jako je intravaskulární injekce a poranění v důsledku přítomnosti popliteálních cév v blízkosti cíle. I když použití ultrazvukového vedení toto riziko snižuje, stále může dojít k významnému krvácení a závažným komplikacím kvůli neschopnosti rozpoznat a stlačit zdroj krvácení. (4)

Metody: V této studii přijmeme 169 účastníků, abychom je porovnali ve dvou skupinách. skupina-1 iPACK (n=85) obdrží Adductor Canal Block (ACB) + iPACK a skupina 2 LIA (n=84) ACB+ periartikulární lokální infiltrační analgezie (LIA). Všichni účastníci, poskytovatel péče (sestry a asistenti anesteziologa) a hodnotitelé výsledků (fyzioterapeut) budou zaslepeni, pokud jde o rozdělení do skupin. O randomizaci bude vědět pouze anesteziolog odpovědný za perioperační péči provádějící bloky ACB a iPACK. Všechny blokády periferních nervů budou provedeny kompletní aseptickou technikou a pod ultrazvukovým vedením. Periartikulární LIA bude prováděna chirurgem na základě orientační techniky. Tato studie bude provedena po dobu šesti měsíců. Všichni pacienti budou souhlasit se spinální anestezií, ACB a iPACK a budou instruováni, jak pooperačně hlásit bolest na 10 cm dlouhé číselné stupnici (NRS).

Primární výsledek, závažnost bolesti (NRS), bude vyhodnocena na jednotce postanestezie (PACU). Sekundární výsledek, čas do mobilizace spolu se skóre bolesti, bude zaznamenáván na oddělení po 2 hodinách operace a poté každých 12 hodin až do propuštění pacienta domů. Síla čtyřhlavého svalu bude hodnocena pomocí rozsahu pohybu kolena (ROM). Zcela rovný kolenní kloub (extenze) bude měřit 0° a plně ohnuté koleno bude mít flexi 130°. Testy Timed-Up-and-Go (TUG) k vyhodnocení funkčního zotavení po TKA. Test TUG měří dobu, kterou pacient potřebuje, aby vstal ze židle, ušel 3 m a vrátil se do sedu na židli.

Po příjezdu na operační sál (OR) budou mít všichni způsobilí účastníci intravenózní (IV) kanylu in situ a monitory podle Asociace anesteziologů Velké Británie a Irska (AAGBI). Za kompletní aseptické techniky bude provedena spinální anestézie jehlou 25 Gauge (Whitacre) s tužkou s těžkým bupivakainem 0,5 % a Fentanylem 15 mikrogramů (mikrogramů) celkem 3 mililitry (ml). Po spinální anestezii dostane každý účastník buď ultrazvukem naváděný ACB+iPACK nebo ACB+ periartikulární LIA.

Popis techniky periferních nervových blokád:

Adductor Canal Block (ACB): Kůže je dezinfikována a snímač (SonoSite 8-14 MHz) je umístěn anteromediálně, přibližně na spojení mezi střední a distální třetinou stehna. Safénový nerv je obvykle identifikován jako přední a laterální od femorální tepny. Jehla (Pajunk Germany100 mm) bude zavedena v rovině z laterální do mediální orientace a posouvá se směrem k femorální tepně hluboko do sartoriusu. Jakmile je špička jehly zviditelněna před arterií a po pečlivé aspiraci, bude injikováno 1-2 ml lokálního anestetika, aby se potvrdilo správné místo vpichu. Pokud se nezdá, že by injekce lokálního anestetika vedla k jeho rozšíření kolem femorální tepny, mohou být nutné další repozice jehly a injekce. Celkem bude injikováno 20 mililitrů (ml) Bupivacainu 0,25 %.

Meziprostor mezi popliteální tepnou a pouzdrem zadního kolena (iPACK):

Pacient bude uložen do polohy na zádech s dolní končetinou flektovanou v koleni a abdukovanou v kyčli. Pro zahájení skenování se snímač umístí na spodní třetinu mediálního stehna, aby se zobrazil femur a femorální cévy v příčném řezu. Snímač se pak posune kaudálně, aby pozoroval femorální tepnu, jak se noří do podkolenní jamky přes adduktorový hiát, aby se stala popliteální tepnou. V tomto okamžiku bude snímač posunut posteriorně a níže, aby se zobrazil prostor mezi podkolenní tepnou a dříkem femuru těsně nad kondyly femuru. Jehla bude zavedena v rovině od předního konce snímače v mediální k laterální trajektorii, přičemž jehla bude udržována paralelně s akustickým stínem femuru. S hrotem jehly položeným 2 cm za laterální hranicí tepny bude po negativním nasátí krve injikováno 20 ml bupivakainu 0,25% k infiltraci tkáňového prostoru v rozdělených dávkách při vytahování jehly.

Periartikulární lokální infiltrační analgezie (LIA):

Směs Bupivakainu 0,25 % 20 ml + epinefrinu 100 mikronů ± lornoxikam 8 mg ± morfin 10 mg ± kyselina tranexamová 1 g ve 40 ml normálního fyziologického roztoku (NS) bude injikována do zadního pouzdra a do mediálních a laterálních vazů těsně před implantací: po vložení implantátů a do pouzdra a retinakulárních tkání. Zbývající roztok (přibližně 20 ml) bude použit k infiltraci svalové a podkožní tkáně.

Po operaci bude všem účastníkům předepsán 1 g paracetamolu perorálně každých 6 hodin + transdermální náplast buprenorfin 5 mikrob ± celekoxib 200 mg každých 12 hodin ± oxykodon 10 mg každých 12 hodin ± pregabalin 75 mg každých 12 hodin pro průlomovou bolest.

Velikost vzorku:

Ve Fakultní nemocnici krále Khalida řešíme ročně přibližně 300 případů TKA. Za předpokladu, že toto a úroveň spolehlivosti je 95 %, míra chyby 5 % Doporučená velikost vzorku Raosoft® je 169.

Sběr dat:

Data budou shromažďována hodnotiteli výsledků, kteří si nebudou vědomi rozdělení do skupin a zaznamenají svá zjištění do dokumentace pacienta a na předem navržený formulář. Demografická data pacientů, délka operace, doba turniketu, PACU pobyt, pooperační srdeční frekvence, střední arteriální tlak, skóre bolesti, rozsah pohybu kolena (ROM), čas do propuštění (TUG), čas do propuštění z nemocnice, pacient a chirurg spokojenost a případné komplikace budou zaznamenány.

Statistická analýza:

Statistická analýza byla provedena pomocí softwaru Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) verze 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).