Эффективность iPACK после односторонней ТКА

Актуальность: Тотальное эндопротезирование коленного сустава (ТКА) является одной из наиболее частых процедур, выполняемых хирургами-ортопедами. Исследования показали, что ортопедические операции являются наиболее болезненными процедурами. (1) Непреодолимая боль после ортопедической хирургии является стрессором, который может вызвать измененные физиологические изменения и негативное воздействие на каждую систему органов тела. Невылеченная боль может привести к более сложной патофизиологии, чем боль, вызванная первоначальной травмой или заболеванием. Это может иметь как пагубные физические и психологические последствия для пациентов, так и существенные экономические последствия из-за увеличения затрат на здравоохранение и потери производительности. (2) Анатомия сенсорной иннервации коленного сустава сложна, в ней участвует как поясничное, так и крестцовое сплетения. Передне-медиальная компартментарная иннервация состоит из ветвей бедренного нерва, включая подкожный нерв, медиальный кожный бедренный нерв и нерв к медиальной широкой мышце бедра. Латеральный кожный нерв бедра, общий малоберцовый нерв и нервы промежуточной и латеральной широкой мышцы бедра иннервируют переднебоковое колено. Задняя группа состоит из подколенного нервного сплетения, которое разветвляется вокруг коленчатой ​​сосудистой сети в подколенной ямке. Подколенное нервное сплетение происходит от большеберцового нерва и задней ветви запирательного нерва. Задняя группа обеспечивает внутрисуставную иннервацию менисков, перименискулярной суставной капсулы, крестообразных связок, поднадколенниковой жировой ткани и задней части фиброзной капсулы коленного сустава. Медиальная парапателлярная артротомия, выполняемая при тотальном эндопротезировании коленного сустава, через передне-медиальный покров колена и внесуставной медиальный ретинакулярный комплекс вызывает боль, опосредованную инфрапателлярной ветвью подкожного нерва, медиальным ретинакулярным нервом (конечная ветвь нерва к медиальной широкой мышце бедра) и переднюю ветвь медиального кожного нерва бедра. Эта процедура не затрагивает внесуставные нервные ветви к переднебоковой части колена от общего малоберцового нерва, нервы к промежуточной и латеральной широкой мышце бедра, а также латеральный кожный нерв бедра. Внутрисуставное иссечение вызывает боль в структурах, иннервируемых задней группой. (4) Блокада бедренного нерва под ультразвуковым контролем (FNB) является одним из наиболее часто используемых методов, который, как было показано, значительно улучшает обезболивание и снижает послеоперационное потребление опиоидов после TKA. Тем не менее, FNB может привести к слабости четырехглавой мышцы, ограничивая передвижение и увеличивая риск падений, что делает результаты физической реабилитации неудовлетворительными. (5) В последнее время наблюдается повышенный интерес к блокаде аддукторного канала (ACB) для облегчения боли после тотального эндопротезирования коленного сустава. (6) Аддукторный канал представляет собой пирамидальный мышечно-апоневротический туннель, идущий от вершины бедренного треугольника к приводящей щели, проходящий между медиальной широкой мышцей спереди и латерально, длинной приводящей и большой приводящей мышцами сзади медиально. Он на всем протяжении покрыт обширно-аддукторной мембраной. Содержимое приводящего канала включает поверхностные артерию и вену, подкожный нерв, нерв медиальной широкой мышцы бедра, заднюю ветвь запирательного нерва, в некоторых случаях медиальный кожный нерв и переднюю ветвь запирательного нерва. Преимущество этой методики заключается в том, что она обеспечивает локальную двигательную щадящую анальгезию, с таким же потреблением опиоидов и побочными эффектами по сравнению с FNB. (7) Тем не менее, ACB не обеспечивает анальгезию задней поверхности коленного сустава, которая может быть умеренной или тяжелой после операции. Эта боль может быть облегчена добавлением местной анестезирующей инфильтрации под ультразвуковым контролем промежутка между подколенной артерией и задней капсулой колена (iPACK). (8) Хотя этот метод, по-видимому, дает много преимуществ, он может иметь некоторые ограничения и риски, такие как внутрисосудистая инъекция и травма из-за присутствия подколенных сосудов рядом с мишенью. Хотя использование ультразвукового контроля снижает этот риск, значительное кровотечение и серьезные осложнения все же могут возникать из-за невозможности распознать и пережать источник кровотечения. (4)

Методы: В этом исследовании мы собираемся набрать 169 участников, чтобы сравнить их в двух группах. iPACK группы 1 (n = 85) будет получать блокаду аддукторного канала (ACB) + iPACK, а группа 2 LIA (n = 84) — ACB + периартикулярную локальную инфильтрационную анальгезию (LIA). Все участники, поставщик медицинских услуг (медсестры и ассистенты анестезиолога) и специалисты по оценке результатов (физиотерапевты) не будут осведомлены о распределении по группам. О рандомизации будет знать только анестезиолог, ответственный за периоперационное ведение, выполняющее блоки ACB и iPACK. Все блокады периферических нервов будут выполняться с полной асептической техникой и под ультразвуковым контролем. Периартикулярная ЛИА будет выполняться хирургом с использованием ориентирной методики. Это исследование будет проводиться в течение шести месяцев. Все пациенты дадут согласие на спинномозговую анестезию, ACB и iPACK, и они будут проинструктированы, как после операции сообщать о боли по 10-сантиметровой числовой рейтинговой шкале (NRS).

Первичный результат, тяжесть боли (NRS) будет оцениваться в отделении постанестезиологического ухода (PACU). Вторичный результат, время до мобилизации вместе с оценкой боли будет регистрироваться в палате через 2 часа после операции, а затем каждые 12 часов до выписки пациента домой. Сила четырехглавой мышцы будет оцениваться по диапазону движений колена (ROM). Полностью прямой коленный сустав (разгибание) будет измеряться 0°, а полностью согнутое колено будет иметь сгибание под углом 130° градусов. Тесты Timed-Up-and-Go (TUG) для оценки функционального восстановления после ТКА. Тест TUG измеряет время, которое требуется пациенту, чтобы встать со стула, пройти 3 м и вернуться в сидячее положение на стуле.

По прибытии в операционную (ИЛИ) все подходящие участники получат внутривенную (IV) канюлю на месте и мониторы в соответствии с Ассоциацией анестезиологов Великобритании и Ирландии (AAGBI). В соответствии с полной асептической техникой спинальная анестезия будет проводиться с помощью иглы карандашного острия 25 калибра (Whitacre) с тяжелым бупивакаином 0,5% и фентанилом 15 микрограммов (микрограммов), всего 3 миллилитра (мл). После спинальной анестезии каждый участник получит либо ACB+iPACK под ультразвуковым контролем, либо ACB+ околосуставную LIA.

Описание техники блокады периферических нервов:

Блокада аддукторного канала (ACB): кожу дезинфицируют, а датчик (SonoSite 8–14 МГц) размещают переднемедиально, примерно на стыке средней и дистальной трети бедра. Подкожный нерв обычно идентифицируется спереди и сбоку от бедренной артерии. Иглу (Pajunk Germany, 100 мм) вводят в плоскости от латеральной к медиальной ориентации и продвигают к бедренной артерии глубоко до портняжной мышцы. После того, как кончик иглы визуализируется впереди артерии и после осторожной аспирации, будет введено 1-2 мл местного анестетика, чтобы подтвердить правильное место инъекции. Если инъекция местного анестетика не приводит к его распространению вокруг бедренной артерии, могут потребоваться дополнительные репозиции иглы и инъекции. Всего будет введено 20 миллилитров (мл) бупивакаина 0,25%.

Промежуток между подколенной артерией и капсулой задней поверхности колена (iPACK):

Пациента укладывают на спину, нижняя конечность согнута в колене и отведена в бедре. Чтобы начать сканирование, датчик помещают на нижнюю треть медиальной части бедра, чтобы визуализировать бедренную кость и бедренные сосуды в поперечном сечении. Затем датчик будет перемещаться каудально, чтобы наблюдать за бедренной артерией, когда она погружается в подколенную ямку через отверстие в приводящей мышце и становится подколенной артерией. В этот момент датчик перемещают кзади и книзу, чтобы визуализировать пространство между подколенной артерией и стержнем бедренной кости чуть выше мыщелков бедра. Иглу вводят в плоскости от переднего конца датчика по медиальной к латеральной траектории, удерживая иглу параллельно акустической тени бедренной кости. Когда кончик иглы выходит на 2 см за латеральную границу артерии, после отрицательной аспирации крови вводят 20 мл 0,25% бупивакаина для инфильтрации тканевого пространства в несколько приемов по мере извлечения иглы.

Периартикулярная локальная инфильтрационная анальгезия (LIA):

Смесь бупивакаина 0,25% 20 мл + эпинефрин 100 мкг ± лорноксикам 8 мг ± морфин 10 мг ± транексамовая кислота 1 г в 40 мл физиологического раствора (NS) будет введена в заднюю капсулу и медиальные и латеральные связки непосредственно перед имплантацией: после установки имплантатов и в капсулу и ретинакулярные ткани. Оставшийся раствор (приблизительно 20 мл) будет использован для инфильтрации мышц и подкожных тканей.

В послеоперационном периоде всем участникам будет назначено 1 г парацетамола перорально каждые 6 часов + трансдермальный пластырь с бупренорфином 5 микрон ± целекоксиб 200 мг каждые 12 часов ± оксикодон 10 мг каждые 12 часов ± прегабалин 75 мг каждые 12 часов при прорывной боли.

Размер образца:

В больнице Университета короля Халида мы ежегодно проводим около 300 случаев TKA. При доверительном уровне 95 % и допустимой погрешности 5 % рекомендуемый размер выборки Raosoft® составляет 169.

Сбор информации:

Данные будут собираться оценщиками результатов, которые не будут знать о распределении по группам и будут записывать свои выводы в карту пациента и в заранее разработанную форму. Демографические данные пациентов, продолжительность операции, время наложения жгута, пребывание в PACU, послеоперационная частота сердечных сокращений, среднее артериальное давление, оценка боли, амплитуда движений в колене (ROM), время подъема (TUG), время до выписки из больницы, пациент и хирург удовлетворение и любые осложнения будут записаны.

Статистический анализ:

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) версии 24.0 (SPSS Inc., Чикаго, Иллинойс, США).