Efficacia di iPACK dopo TKA unilaterale

Sfondo: L'artroplastica totale del ginocchio (TKA) è una delle procedure più frequenti eseguite dai chirurghi ortopedici. La ricerca ha scoperto che gli interventi chirurgici ortopedici sono le procedure più dolorose.(1) Il dolore non alleviato dopo la chirurgia ortopedica è un fattore di stress che può causare cambiamenti fisiologici alterati ed effetti negativi su ogni sistema di organi del corpo. Il dolore non trattato può provocare una fisiopatologia complessa rispetto al dolore causato dalla lesione o dalla malattia originale. Ciò può avere sia conseguenze fisiche e psicologiche dannose per i pazienti, sia un impatto economico sostanziale a causa dell'aumento dei costi dell'assistenza sanitaria e della perdita di produttività. (2) L'anatomia dell'apporto sensoriale all'articolazione del ginocchio è complessa con contributi provenienti sia dal plesso lombare che da quello sacrale. L'innervazione compartimentale antero-mediale è costituita da rami del nervo femorale, compreso il nervo safeno, il nervo cutaneo femorale mediale e il nervo al vasto mediale. Il nervo cutaneo femorale laterale, il nervo peroneo comune e i nervi del vasto intermedio e del laterale innervano il ginocchio anterolateralmente. Il gruppo posteriore è costituito dal plesso nervoso popliteo che si ramifica attorno alla vascolarizzazione genicolare nella fossa poplitea. Il plesso nervoso popliteo deriva dal nervo tibiale e dal ramo posteriore del nervo otturatore. Il gruppo posteriore fornisce l'innervazione intra-articolare ai menischi, alla capsula articolare peri-meniscolare, ai legamenti crociati, al cuscinetto adiposo infra-rotuleo e alla parte posteriore della capsula fibrosa del ginocchio.(3) L'artrotomia pararotulea mediale eseguita per artroplastica totale del ginocchio, attraverso il tegumento anteromediale del ginocchio e il complesso retinacolare mediale extraarticolare, evoca dolore mediato dal ramo infrarotuleo del nervo safeno, il nervo retinacolare mediale (il ramo terminale del nervo al vasto mediale) e il ramo anteriore del nervo cutaneo femorale mediale. Questa procedura non influenzerà le diramazioni nervose extra-articolari alla porzione anterolaterale del ginocchio dal nervo peroneo comune, i nervi al vasto intermedio e laterale e il nervo cutaneo femorale laterale. L'escissione intra-articolare evoca dolore dalle strutture innervate dal gruppo posteriore. (4) Il blocco del nervo femorale ecoguidato (FNB) è una delle tecniche più comunemente utilizzate che ha dimostrato di migliorare significativamente l'analgesia e ridurre il consumo postoperatorio di oppioidi dopo TKA. Tuttavia, la FNB può portare a debolezza muscolare del quadricipite, limitando la deambulazione e aumentando il rischio di cadute, rendendo insoddisfacenti i risultati della riabilitazione fisica.(5) Recentemente, c'è stato un crescente interesse per il blocco del canale adduttore (ACB) per alleviare il dolore dopo l'artroplastica totale del ginocchio. (6) Il canale dell'adduttore è un tunnel muscoloaponeurotico piramidale dall'apice del triangolo femorale allo iato dell'adduttore, che corre tra il muscolo vasto mediale anterolateralmente e l'adduttore lungo e il muscolo adduttore del grande posteromedialmente. È ricoperto in tutta la sua lunghezza dalla membrana del vasto adduttore. Il contenuto del canale adduttore comprende l'arteria e la vena superficiali, il nervo safeno, il nervo al vasto mediale, il ramo posteriore del nervo otturatore e, in alcuni casi, il nervo cutaneo mediale e il ramo anteriore del nervo otturatore. Il vantaggio di questa tecnica risiede nel fatto che fornisce un'analgesia localizzata con risparmio motorio, con consumo di oppioidi ed effetti collaterali simili rispetto all'FNB.(7) Tuttavia, l'ACB non fornisce analgesia all'aspetto posteriore del ginocchio, che può essere da moderato a grave dopo l'intervento chirurgico. Questo dolore può essere alleviato dall'aggiunta dell'infiltrazione anestetica locale ecoguidata dell'intercapedine tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore (iPACK). (8) Sebbene questa tecnica sembri fornire molti vantaggi, può presentare alcune limitazioni e rischi come l'iniezione intravascolare e lesioni dovute alla presenza dei vasi poplitei vicino al bersaglio. Sebbene l'uso della guida ecografica riduca questo rischio, possono ancora verificarsi sanguinamenti significativi e complicazioni gravi a causa dell'incapacità di riconoscere e comprimere la fonte del sanguinamento. (4)

Metodi: in questo studio recluteremo 169 partecipanti per confrontarli in due gruppi. il gruppo 1 iPACK (n=85) riceverà Adductor Canal Block (ACB) + iPACK e il gruppo 2 LIA (n=84) ACB+ periarticular Local Infiltration Analgesia (LIA). Tutti i partecipanti, gli operatori sanitari (infermieri e assistenti anestesisti) e i valutatori dei risultati (fisioterapisti) saranno all'oscuro dell'assegnazione del gruppo. Solo l'anestesista responsabile dell'assistenza perioperatoria che esegue i blocchi ACB e iPACK sarà a conoscenza della randomizzazione. Tutti i blocchi nervosi periferici saranno eseguiti con tecnica asettica completa e sotto guida ecografica. La LIA periarticolare sarà eseguita dal chirurgo con la tecnica base del punto di riferimento. Questo studio sarà condotto in sei mesi di durata. Tutti i pazienti acconsentiranno all'anestesia spinale, all'ACB e all'iPACK e verranno istruiti su come segnalare il dolore su una scala di valutazione numerica (NRS) lunga 10 cm dopo l'intervento.

L'esito primario, la gravità del dolore (NRS) sarà valutata nell'unità di cura post anestesia (PACU). L'esito secondario, il tempo di mobilizzazione insieme al punteggio del dolore verrà registrato nel reparto dopo 2 ore di intervento chirurgico, quindi ogni 12 ore fino alla dimissione del paziente a casa. La forza muscolare del quadricipite sarà valutata con il range di movimento del ginocchio (ROM). Un'articolazione del ginocchio completamente diritta (estensione) misurerà 0° e un ginocchio completamente piegato avrà una flessione di 130° gradi. I test Timed-Up-and-Go (TUG) per valutare il recupero funzionale dopo PTG. Il test TUG misura il tempo impiegato da un paziente per alzarsi da una sedia, camminare per 3 metri e tornare in posizione seduta sulla sedia.

All'arrivo in sala operatoria (OR), tutti i partecipanti idonei avranno cannula endovenosa (IV) in situ e monitor secondo l'Associazione degli anestesisti della Gran Bretagna e dell'Irlanda (AAGBI). Con una tecnica asettica completa, l'anestesia spinale verrà eseguita con un ago calibro 25 (Whitacre) a punta di matita con bupivacaina pesante allo 0,5% e fentanil 15 microgrammi (microgrammi) per un totale di 3 millilitri (ml). Dopo l'anestesia spinale, ogni partecipante riceverà ACB + iPACK o ACB + LIA periarticolare ecoguidati.

Descrizione della tecnica dei blocchi nervosi periferici:

Blocco del canale adduttore (ACB): la pelle viene disinfettata e il trasduttore (SonoSite 8-14 MHz) viene posizionato anteromedialmente, all'incirca alla giunzione tra il terzo medio e il terzo distale della coscia. Il nervo safeno è solitamente identificato come anteriore e laterale all'arteria femorale. L'ago (Pajunk Germany 100 mm) verrà inserito nel piano dall'orientamento laterale a quello mediale e fatto avanzare verso l'arteria femorale in profondità fino al muscolo sartorio. Una volta che la punta dell'ago viene visualizzata davanti all'arteria e dopo un'attenta aspirazione, verranno iniettati 1-2 ml di anestetico locale per confermare il sito di iniezione corretto. Se l'iniezione di anestetico locale non sembra provocare la sua diffusione intorno all'arteria femorale, possono essere necessari ulteriori riposizionamenti dell'ago e iniezioni. Verrà iniettato un totale di 20 millilitri (ml) di bupivacaina 0,25%.

Interspazio tra l'arteria poplitea e la capsula del ginocchio posteriore (iPACK):

Il paziente verrà posto in posizione supina con l'estremità inferiore flessa al ginocchio e abdotta all'anca. Per iniziare la scansione, il trasduttore verrà posizionato sul terzo inferiore della coscia mediale per visualizzare il femore ei vasi femorali in sezione trasversale. Il trasduttore verrà quindi fatto scorrere caudalmente per osservare l'arteria femorale mentre si tuffa nella fossa poplitea attraverso lo iato dell'adduttore per diventare l'arteria poplitea. A questo punto, il trasduttore verrà spostato posteriormente e inferiormente per visualizzare lo spazio tra l'arteria poplitea e la diafisi femorale appena sopra i condili femorali. L'ago verrà inserito, in un piano, dall'estremità anteriore del trasduttore in una traiettoria mediale a quella laterale, mantenendo l'ago parallelo all'ombra acustica del femore. Con la punta dell'ago appoggiata a 2 cm oltre il bordo laterale dell'arteria, verranno iniettati 20 mL di bupivacaina 0,25%, dopo un'aspirazione negativa del sangue, per infiltrarsi nello spazio tissutale in dosi divise mentre l'ago viene ritirato.

Analgesia di infiltrazione locale periarticolare (LIA):

Una miscela di bupivacaina 0,25% 20 ml + epinefrina 100 mics ± lornoxicam 8 mg ± morfina 10 mg ± acido tranexamico 1 gm in 40 ml di soluzione fisiologica (NS) verrà iniettata nella capsula posteriore e nei legamenti mediale e laterale appena prima dell'impianto: dopo l'inserimento degli impianti e nella capsula e nei tessuti retinacolari. La soluzione rimanente (circa 20 mL) verrà utilizzata per infiltrarsi nei muscoli e nei tessuti sottocutanei.

Dopo l'intervento, a tutti i partecipanti verrà prescritto 1 g di paracetamolo per via orale ogni 6 ore + cerotto transdermico di buprenorfina 5 mics ± celecoxib 200 mg ogni 12 ore ± ossicodone 10 mg ogni 12 ore ± pregabalin 75 mg ogni 12 ore per dolore episodico intenso.

Misura di prova:

Al King Khalid University Hospital, eseguiamo circa 300 casi di TKA all'anno. Supponendo che e un livello di confidenza del 95%, il margine di errore del 5% della dimensione del campione consigliata da Raosoft® è 169.

Raccolta dati:

I dati saranno raccolti dai valutatori dei risultati che non saranno a conoscenza dell'assegnazione del gruppo e registreranno i loro risultati nella cartella del paziente e su un modulo predefinito. Dati demografici dei pazienti, durata dell'intervento chirurgico, tempo di laccio emostatico, permanenza in PACU, frequenza cardiaca postoperatoria, pressione arteriosa media, punteggio del dolore, range di movimento del ginocchio (ROM), time-up-go (TUG), tempo alla dimissione dall'ospedale, paziente e chirurgo la soddisfazione e qualsiasi complicazione saranno registrate.

Analisi statistica:

L'analisi statistica è stata eseguita utilizzando il software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versione 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).