单侧 TKA 后 iPACK 的疗效

背景：全膝关节置换术 (TKA) 是骨科医生最常进行的手术之一。 研究发现，骨科手术是最痛苦的手术。(1) 骨科手术后无法缓解的疼痛是一种压力源，可导致生理变化改变并对身体的每个器官系统产生负面影响。 与原始损伤或疾病引起的疼痛相比，未经治疗的疼痛可导致复杂的病理生理学。 这可能对患者的身体和心理造成不利影响，并且由于医疗保健成本增加和生产力损失而对经济产生重大影响。 (2) 膝关节感觉供应的解剖结构很复杂，同时有腰丛和骶丛的贡献。 前内侧间室神经支配由股神经的分支组成，包括隐神经、股内侧皮神经和股内侧肌神经。 股外侧皮神经、腓总神经以及股中间肌和外侧肌的神经支配膝关节前外侧。 后组由腘神经丛组成，它在腘窝的膝部血管周围分支。 腘神经丛来源于胫神经和闭孔神经的后支。 后组为半月板、半月板周围关节囊、十字韧带、髌下脂肪垫和纤维膝关节囊后部提供关节内神经支配。 (3) 为全膝关节置换术进行的内侧髌旁关节切开术，通过膝关节的前内侧外皮和关节外内侧支持带复合体，引起隐神经髌下支、内侧支持带神经（终末支）介导的疼痛股内侧肌神经）和股内侧皮神经的前支。 该手术不会影响从腓总神经到膝关节前外侧部分的关节外神经分支、到股中间肌和股外侧肌的神经以及股外侧皮神经。 关节内切除引起后组神经支配结构的疼痛。 (4) 超声引导股神经阻滞 (FNB) 是最常用的技术之一，已被证明可显着改善 TKA 术后镇痛效果并减少术后阿片类药物消耗。 然而，FNB 可能导致股四头肌无力，限制行走并增加跌倒的风险，使身体康复效果不理想。 (5) 最近，人们越来越关注内收肌管阻滞 (ACB) 以缓解全膝关节置换术后的疼痛。 (6) 内收肌管是从股骨三角顶点到内收肌裂孔的金字塔形肌肉腱膜隧道，在前外侧的股内侧肌和后内侧的内收长肌和内收肌马格纳斯肌之间运行。 它的整个长度都被 vastoadductor 膜覆盖。 收肌管的内容包括浅动脉和静脉、隐神经、股内侧神经、闭孔神经后支，在某些情况下，还包括内侧皮神经和闭孔神经前支。 这种技术的优势在于它提供局部运动保留镇痛，与 FNB 相比具有相似的阿片类药物消耗和副作用。 (7) 然而，ACB 不能为膝关节后部提供镇痛，手术后可能会出现中度至重度镇痛。 这种疼痛可以通过在腘动脉和膝后关节囊 (iPACK) 之间的间隙进行超声引导局部麻醉浸润来缓解。 (8) 虽然这种技术似乎提供了许多优点，但它可能存在一些局限性和风险，如血管内注射和由于目标附近腘血管的存在而造成的损伤。 尽管使用超声引导降低了这种风险，但由于无法识别和压缩出血源，仍可能发生大量出血和严重并发症。 (4)

方法：在这项研究中，我们将招募 169 名参与者，将他们分成两组进行比较。 第 1 组 iPACK（n=85）将接受收肌管阻滞（ACB）+ iPACK 和第 2 组 LIA（n=84）ACB+关节周围局部浸润镇痛（LIA）。 所有参与者、护理提供者（护士和助理麻醉师）和结果评估员（物理治疗师）将对组分配不知情。 只有负责执行 ACB 和 iPACK 阻滞的围手术期护理的麻醉师才会知道随机化。 所有外周神经阻滞都将采用完全无菌技术并在超声引导下进行。 关节周围 LIA 将由具有里程碑式技术基础的外科医生进行。 这项研究将在六个月内进行。 所有患者都同意脊髓麻醉、ACB 和 iPACK，他们将被指导如何在术后 10 厘米长的数字评定量表 (NRS) 上报告疼痛。

主要结果，疼痛的严重程度 (NRS) 将在麻醉后监护室 (PACU) 中进行评估。 次要结果、活动时间以及疼痛评分将在手术 2 小时后在病房记录，然后每 12 小时记录一次，直到患者出院回家。 股四头肌力量将通过膝关节运动范围 (ROM) 进行评估。 完全伸直的膝关节（伸展）的测量值为 0°，完全弯曲的膝关节的弯曲度为 130°。 Timed-Up-and-Go (TUG) 测试评估 TKA 后的功能恢复。 TUG 测试测量患者从椅子上站起来、步行 3 m 并回到椅子上的坐姿所需的时间。

到达手术室 (OR) 后，所有符合条件的参与者都将根据大不列颠及爱尔兰麻醉师协会 (AAGBI) 的规定在原位进行静脉 (IV) 插管和监测。 在完全无菌技术下，将使用铅笔尖 25 号 (Whitacre) 针头和重布比卡因 0.5% 和芬太尼 15 微克 (mics) 总计 3 毫升 (ml) 进行脊髓麻醉。 脊髓麻醉后，每位参与者将接受超声引导的 ACB+iPACK 或 ACB+ 关节周围 LIA。

周围神经阻滞技术说明：

内收肌管阻滞 (ACB)：对皮肤进行消毒，并将换能器（SonoSite 8-14 MHz）置于前内侧，大约在大腿中部和远端三分之一之间的交界处。 隐神经通常位于股动脉的前侧和外侧。 针头 (Pajunk Germany100 mm) 将从外侧到内侧方向在平面内插入，并向缝匠肌深处的股动脉推进。 一旦针尖在动脉前方可视化并仔细抽吸后，将注射 1-2 mL 局部麻醉剂以确认正确的注射部位。 如果局部麻醉剂的注射似乎没有导致其在股动脉周围扩散，则可能需要额外的针头重新定位和注射。 总共将注射 20 毫升 (ml) 布比卡因 0.25%。

腘动脉与膝关节后囊之间的间隙 (iPACK)：

患者将被置于仰卧位，下肢在膝盖处弯曲并在臀部外展。 开始扫描时，换能器将放置在大腿内侧的下三分之一处，以观察股骨和股骨血管的横截面。 然后换能器将向尾部滑动以观察股动脉，因为它通过内收肌裂孔潜入腘窝成为腘动脉。 此时，换能器将向后下方移动，以显示腘动脉和股骨干之间的空间，正好位于股骨髁上方。 针将在一个平面内从换能器的前端以内侧到外侧的轨迹插入，保持针平行于股骨的声影。 针尖停留在动脉外侧缘外2cm处，抽吸血液负压后，注射0.25%布比卡因20mL，撤针时分次浸润组织间隙。

关节周围局部浸润镇痛 (LIA)：

布比卡因 0.25% 20 ml + 肾上腺素 100 mics ± 氯诺昔康 8 mg ± 吗啡 10 mg ± 氨甲环酸 1 gm 在 40 ml 生理盐水 (NS) 中的混合物将在植入前注入后囊和内侧和外侧韧带：植入物插入囊和支持带组织后。 剩余溶液（约 20 mL）将用于浸润肌肉和皮下组织。

术后所有参与者将每 6 小时口服 1 克扑热息痛 + 丁丙诺啡透皮贴剂 5 微克±塞来昔布 200 毫克每 12 小时±羟考酮 10 毫克每 12 小时±普瑞巴林 75 毫克每 12 小时用于突破性疼痛。

样本量：

在哈立德国王大学医院，我们每年大约处理 300 例 TKA 病例。 假设置信度为 95%，误差幅度为 5%，Raosoft® 推荐的样本量为 169。

数据采集​​：

数据将由不知道分组分配的结果评估员收集，并将他们的发现记录在患者档案和预先设计的表格中。 患者人口统计数据、手术持续时间、止血带时间、PACU 停留时间、术后心率、平均动脉压、疼痛评分、膝关节运动范围 (ROM)、起步时间 (TUG)、出院时间、患者和外科医生满意度和任何并发症都将被记录下来。

统计分析：

使用社会科学统计包 (SPSS) 24.0 版软件（SPSS Inc., Chicago, IL, USA）进行统计分析。