Skuteczność iPACK po jednostronnym TKA

Wstęp: Całkowita alloplastyka stawu kolanowego (TKA) jest jednym z najczęstszych zabiegów wykonywanych przez chirurgów ortopedów. Badania wykazały, że operacje ortopedyczne są najbardziej bolesnymi zabiegami.(1) Niezłagodzony ból po operacji ortopedycznej jest stresorem, który może powodować zmienione zmiany fizjologiczne i negatywny wpływ na każdy układ narządów organizmu. Nieleczony ból może skutkować złożoną patofizjologią niż ból spowodowany pierwotnym urazem lub chorobą. Może to mieć zarówno szkodliwe fizyczne i psychiczne konsekwencje dla pacjentów, jak i znaczny wpływ ekonomiczny ze względu na zwiększone koszty opieki zdrowotnej i utratę produktywności. (2) Anatomia zaopatrzenia czuciowego w stawie kolanowym jest złożona i obejmuje zarówno splot lędźwiowy, jak i krzyżowy. Unerwienie przedziału przednio-przyśrodkowego składa się z gałęzi od nerwu udowego, w tym nerwu odpiszczelowego, nerwu skórnego kości udowej przyśrodkowej oraz nerwu do mięśnia obszernego przyśrodkowego. Nerw skórny boczny kości udowej, nerw strzałkowy wspólny oraz nerwy mięśnia obszernego pośredniego i bocznego unerwiają kolano od strony przednio-bocznej. Tylna grupa składa się ze splotu nerwu podkolanowego, który rozgałęzia się wokół układu naczyniowego kolana w dole podkolanowym. Splot nerwu podkolanowego wywodzi się z nerwu piszczelowego i tylnej gałęzi nerwu zasłonowego. Grupa tylna zaopatruje śródstawowe unerwienie łąkotki, torebki stawowej około łąkotki, więzadeł krzyżowych, poduszki tłuszczowej podrzepkowej i tylnej części torebki włóknistej kolana.(3) Przyśrodkowa artrotomia okołorzepkowa przeprowadzona w celu całkowitej alloplastyki stawu kolanowego, przez powłokę przednio-przyśrodkową kolana i zewnątrzstawowy przyśrodkowy kompleks siatkówkowy, wywołuje ból, w którym pośredniczy gałąź podrzepkowa nerwu odpiszczelowego, nerw siatkówkowy przyśrodkowy (gałąź końcowa nerwu do obszernego przyśrodkowego) i gałęzi przedniej nerwu skórnego przyśrodkowego kości udowej. Ta procedura nie wpływa na gałęzie nerwów pozastawowych do przednio-bocznej części kolana od nerwu strzałkowego wspólnego, nerwów do mięśnia obszernego pośredniego i bocznego oraz nerwu skórnego bocznego kości udowej. Wycięcie śródstawowe wywołuje ból w strukturach unerwionych przez grupę tylną. (4) Blokada nerwu udowego pod kontrolą ultrasonografii (FNB) jest jedną z najczęściej stosowanych technik, która, jak wykazano, znacząco poprawia działanie przeciwbólowe i zmniejsza pooperacyjne zużycie opioidów po TKA. FNB może jednak prowadzić do osłabienia mięśnia czworogłowego uda, ograniczenia poruszania się i zwiększenia ryzyka upadków, przez co efekty rehabilitacji ruchowej są niezadowalające(5). Ostatnio wzrosło zainteresowanie blokadą kanału przywodziciela (ACB) w celu złagodzenia bólu po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego. (6) Kanał przywodziciela jest piramidalnym tunelem mięśniowo-rozcięgnowym, biegnącym od wierzchołka trójkąta udowego do rozworu przywodziciela, biegnącym między mięśniem obszernym przyśrodkowym w kierunku przednio-bocznym a mięśniami przywodzicielem długim i przywodzicielem Magnusa w kierunku tylno-przyśrodkowym. Jest pokryty na całej długości błoną przywodzicieli. Zawartość kanału przywodziciela obejmuje tętnicę i żyłę powierzchowną, nerw odpiszczelowy, nerw do mięśnia obszernego przyśrodkowego, tylną gałąź nerwu zasłonowego, aw niektórych przypadkach nerw skórny przyśrodkowy i gałąź przednią nerwu zasłonowego. Zaletą tej techniki jest to, że zapewnia miejscową analgezję oszczędzającą ruch, przy podobnym zużyciu opioidów i skutkach ubocznych w porównaniu z FNB.(7) Jednak ACB nie zapewnia analgezji tylnej części kolana, która po operacji może być umiarkowana do ciężkiej. Ból ten można złagodzić przez dodanie znieczulenia miejscowego naciekającego przestrzeń między tętnicą podkolanową a torebką tylnego kolana (iPACK) pod kontrolą USG. (8) Chociaż wydaje się, że ta technika ma wiele zalet, może wiązać się z pewnymi ograniczeniami i zagrożeniami, takimi jak wstrzyknięcie donaczyniowe i uraz z powodu obecności naczyń podkolanowych w pobliżu celu. Chociaż stosowanie kontroli ultrasonograficznej zmniejsza to ryzyko, nadal mogą wystąpić znaczne krwawienia i poważne powikłania z powodu niemożności rozpoznania i ucisku źródła krwawienia. (4)

Metody: W tym badaniu zamierzamy zrekrutować 169 uczestników, aby porównać ich w dwóch grupach. grupa 1 iPACK (n=85) otrzyma blokadę kanału przywodziciela (ACB) + iPACK, a grupa 2 LIA (n=84) ACB+ okołostawową miejscową analgezję nasiękową (LIA). Wszyscy uczestnicy, opiekunowie (pielęgniarki i asystenci anestezjologów) oraz osoby oceniające wyniki (fizjoterapeuci) nie będą wiedzieć o przydziale do grupy. O randomizacji będzie wiedział tylko anestezjolog odpowiedzialny za opiekę okołooperacyjną wykonujący bloki ACB i iPACK. Wszystkie blokady nerwów obwodowych będą wykonywane z zachowaniem pełnej techniki aseptycznej i pod kontrolą USG. Okołostawowy LIA zostanie wykonany przez chirurga dysponującego bazą technik przełomowych. Badanie to zostanie przeprowadzone w ciągu sześciu miesięcy. Wszyscy pacjenci wyrażą zgodę na znieczulenie podpajęczynówkowe, ACB i iPACK oraz zostaną poinstruowani, jak pooperacyjnie zgłaszać ból na numerycznej skali oceny (NRS) o długości 10 cm.

Główny wynik, nasilenie bólu (NRS), zostanie oceniony na Oddziale Opieki Po Znieczuleniu (PACU). Wynik drugorzędny, czas do uruchomienia wraz z oceną bólu, będzie rejestrowany na oddziale po 2 godzinach operacji, a następnie co 12 godzin, aż do wypisu pacjenta do domu. Siła mięśnia czworogłowego uda zostanie oceniona na podstawie zakresu ruchu kolana (ROM). Całkowicie wyprostowany staw kolanowy (wyprost) będzie mierzyć 0°, a całkowicie zgięte kolano będzie miało zgięcie 130°. Testy Timed-Up-and-Go (TUG) do oceny powrotu funkcjonalnego po TKA. Test TUG mierzy czas potrzebny pacjentowi na wstanie z krzesła, przejście 3 m i powrót do pozycji siedzącej na krześle.

Po przybyciu na salę operacyjną (OR) wszyscy kwalifikujący się uczestnicy będą mieli kaniulę dożylną (IV) in situ i monitory zgodnie ze Stowarzyszeniem Anestezjologów Wielkiej Brytanii i Irlandii (AAGBI). Przy całkowitym zachowaniu zasad aseptyki znieczulenie podpajęczynówkowe zostanie przeprowadzone za pomocą igły 25 Gauge (Whitacre) z ciężką bupiwakainą 0,5% i fentanylem 15 mikrogramów (mikrogramów), łącznie 3 mililitry (ml). Po znieczuleniu podpajęczynówkowym każdy uczestnik otrzyma pod kontrolą USG ACB+iPACK lub ACB+ okołostawową LIA.

Opis techniki blokad nerwów obwodowych:

Blokada kanału przywodziciela (ACB): Skórę dezynfekuje się, a głowicę (SonoSite 8-14 MHz) umieszcza się w przedniej części przyśrodkowej, w przybliżeniu na połączeniu między środkową a dalszą trzecią częścią uda. Nerw odpiszczelowy jest zwykle identyfikowany jako przedni i boczny w stosunku do tętnicy udowej. Igła (Pajunk Germany 100 mm) zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od strony bocznej do przyśrodkowej i przesunięta w kierunku tętnicy udowej głęboko do mięśnia krawieckiego. Gdy końcówka igły zostanie uwidoczniona przed tętnicą i po starannej aspiracji, zostanie wstrzyknięte 1-2 ml środka miejscowo znieczulającego w celu potwierdzenia właściwego miejsca wstrzyknięcia. Jeśli wydaje się, że wstrzyknięcie środka znieczulającego miejscowo nie spowoduje jego rozprzestrzenienia się wokół tętnicy udowej, może być konieczna dodatkowa zmiana położenia igły i wstrzyknięcia. Zostanie wstrzyknięte łącznie 20 mililitrów (ml) bupiwakainy 0,25%.

Przestrzeń między tętnicą podkolanową a torebką tylnej kolana (iPACK):

Pacjent zostanie ułożony w pozycji leżącej z kończyną dolną zgiętą w kolanie i odwiedzioną w biodrze. Aby rozpocząć skanowanie, przetwornik zostanie umieszczony na dolnej jednej trzeciej przyśrodkowej części uda w celu wizualizacji kości udowej i naczyń udowych w przekroju. Przetwornik zostanie następnie przesunięty doogonowo, aby obserwować tętnicę udową, która zanurza się w dole podkolanowym przez rozwór przywodziciela, aby stać się tętnicą podkolanową. W tym momencie głowica zostanie przesunięta do tyłu iw dół, aby zobrazować przestrzeń między tętnicą podkolanową a trzonem kości udowej tuż nad kłykciami kości udowej. Igła zostanie wprowadzona w płaszczyźnie od przedniego końca głowicy po trajektorii przyśrodkowej do bocznej, utrzymując igłę równolegle do cienia akustycznego kości udowej. Gdy koniec igły znajduje się 2 cm poza boczną granicą tętnicy, po wyjęciu igły wstrzykuje się 20 ml bupiwakainy 0,25%, po negatywnej aspiracji krwi, w celu infiltracji przestrzeni tkankowej w dawkach podzielonych.

Znieczulenie nasiękowe okołostawowe (LIA):

Mieszanina bupiwakainy 0,25% 20 ml + epinefryna 100 mikronów ± lornoksykam 8 mg ± morfina 10 mg ± kwas traneksamowy 1 g w 40 ml soli fizjologicznej (NS) zostanie wstrzyknięta do tylnej torebki oraz więzadeł przyśrodkowych i bocznych tuż przed implantacją: po wprowadzeniu implantów oraz do torebki i tkanek siatkówki. Pozostały roztwór (około 20 ml) zostanie użyty do infiltracji tkanki mięśniowej i podskórnej.

Po operacji wszystkim uczestnikom zostanie przepisany 1 g paracetamolu doustnie co 6 godzin + buprenorfina w plastrach przezskórnych 5 mikrogramów ± celekoksyb 200 mg co 12 godzin ± oksykodon 10 mg co 12 godzin ± pregabalina 75 mg co 12 godzin na ból przebijający.

Wielkość próbki:

W Szpitalu Uniwersyteckim King Khalid wykonujemy rocznie około 300 przypadków TKA. Zakładając to i poziom ufności 95%, margines błędu 5% Zalecana wielkość próby Raosoft® to 169.

Gromadzenie danych:

Dane będą zbierane przez osoby oceniające wyniki, które nie będą świadome przydziału do grup i będą zapisywać swoje ustalenia w dokumentacji pacjenta i na wcześniej przygotowanym formularzu. Dane demograficzne pacjentów, czas trwania operacji, czas założenia opaski uciskowej, pobyt w PACU, pooperacyjne tętno, średnie ciśnienie tętnicze, punktacja bólu, zakres ruchu kolana (ROM), czas up-go (TUG), czas do wypisu ze szpitala, pacjent i chirurg satysfakcja, a wszelkie komplikacje zostaną odnotowane.

Analiza statystyczna:

Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) w wersji 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).