Efficacité d'iPACK après PTG unilatérale

Contexte : L'arthroplastie totale du genou (PTG) est l'une des procédures les plus fréquemment pratiquées par les chirurgiens orthopédistes. La recherche a révélé que les chirurgies orthopédiques sont les procédures les plus douloureuses.(1) La douleur non soulagée après une chirurgie orthopédique est un facteur de stress qui peut entraîner des changements physiologiques altérés et des effets négatifs sur tous les systèmes organiques du corps. La douleur non traitée peut entraîner une physiopathologie complexe par rapport à la douleur causée par la blessure ou la maladie d'origine. Cela peut avoir à la fois des conséquences physiques et psychologiques néfastes pour les patients, ainsi qu'un impact économique substantiel en raison de l'augmentation des coûts des soins de santé et de la perte de productivité. (2) L'anatomie de l'apport sensoriel à l'articulation du genou est complexe avec des contributions des plexus lombaire et sacré. L'innervation compartimentale antéro-médiale est constituée de branches du nerf fémoral, dont le nerf saphène, le nerf cutané fémoral médial et le nerf du vaste médial. Le nerf cutané fémoral latéral, le nerf péronier commun et les nerfs vaste intermédiaire et latéral innervent le genou de manière antérolatérale. Le groupe postérieur est constitué du plexus nerveux poplité qui se ramifie autour de la vascularisation géniculaire dans la fosse poplitée. Le plexus nerveux poplité est issu du nerf tibial et de la branche postérieure du nerf obturateur. Le groupe postérieur fournit l'innervation intra-articulaire aux ménisques, à la capsule articulaire péri-ménisculaire, aux ligaments croisés, au coussinet adipeux infra-patellaire et à la partie postérieure de la capsule fibreuse du genou.(3) L'arthrotomie para-patellaire médiale réalisée dans le cadre d'une arthroplastie totale du genou, à travers le tégument antéro-médian du genou et le complexe rétinaculaire extra-articulaire médian, évoque une douleur médiée par la branche infra-patellaire du nerf saphène, le nerf rétinaculaire médial (branche terminale du nerf au vaste médial) et la branche antérieure du nerf cutané fémoral médial. Cette procédure n'affectera pas les branches nerveuses extra-articulaires de la partie antérolatérale du genou à partir du nerf péronier commun, les nerfs du vaste intermédiaire et latéral, et le nerf cutané fémoral latéral. L'excision intra-articulaire évoque la douleur des structures innervées par le groupe postérieur. (4) Le bloc nerveux fémoral guidé par échographie (FNB) est l'une des techniques les plus couramment utilisées qui améliore considérablement l'analgésie et réduit la consommation postopératoire d'opioïdes après PTG. Cependant, la FNB peut entraîner une faiblesse des muscles quadriceps, limiter la marche et augmenter le risque de chutes, rendant les résultats de la réadaptation physique insatisfaisants.(5) Récemment, il y a eu un intérêt accru pour le bloc du canal adducteur (ACB) pour le soulagement de la douleur après une arthroplastie totale du genou. (6) Le canal adducteur est un tunnel musculo-aponévrotique pyramidal allant de l'apex du triangle fémoral au hiatus de l'adducteur, passant entre le muscle vaste médial en antérolatéral et les muscles long adducteur et grand adducteur en arrière. Il est recouvert sur toute sa longueur par la membrane vasto-adductrice. Le contenu du canal adducteur comprend l'artère et la veine superficielles, le nerf saphène, le nerf du vaste médial, la branche postérieure du nerf obturateur et, dans certains cas, le nerf cutané médial et la branche antérieure du nerf obturateur. L'avantage de cette technique réside dans le fait qu'elle fournit une analgésie locale épargnant le moteur, avec une consommation d'opioïdes et des effets secondaires similaires à ceux de la FNB.(7) Cependant, l'ACB ne fournit pas d'analgésie à la face postérieure du genou, qui peut être modérée à sévère après la chirurgie. Cette douleur peut être améliorée par l'ajout de l'infiltration anesthésique locale guidée par ultrasons de l'espace intermédiaire entre l'artère poplitée et la capsule du genou postérieur (iPACK). (8) Bien que cette technique semble offrir de nombreux avantages, elle peut présenter certaines limites et risques comme l'injection intravasculaire et les blessures dues à la présence des vaisseaux poplités près de la cible. Bien que l'utilisation du guidage échographique diminue ce risque, des saignements importants et des complications graves peuvent toujours survenir en raison de l'incapacité à reconnaître et à comprimer la source du saignement. (4)

Méthodes : Dans cette étude, nous allons recruter 169 participants pour les comparer en deux groupes. groupe-1 iPACK (n = 85) recevra bloc du canal adducteur (ACB) + iPACK et groupe 2 LIA (n = 84) ACB + analgésie par infiltration locale périarticulaire (LIA). Tous les participants, les prestataires de soins (infirmières et assistants anesthésistes) et les évaluateurs des résultats (physiothérapeute) ne seront pas informés de l'attribution du groupe. Seul l'anesthésiste responsable des soins périopératoires effectuant les blocs ACB et iPACK sera au courant de la randomisation. Tous les blocs nerveux périphériques seront réalisés avec une technique aseptique complète et sous contrôle échographique. Le LIA périarticulaire sera réalisé par le chirurgien avec la base de la technique repère. Cette étude sera menée sur une durée de six mois. Tous les patients consentiront à la rachianesthésie, à l'ACB et à l'iPACK et ils apprendront comment signaler la douleur sur une échelle d'évaluation numérique (NRS) de 10 cm de long après l'opération.

Le critère de jugement principal, la gravité de la douleur (NRS) sera évalué dans l'unité de soins post-anesthésiques (USPA). Le résultat secondaire, le temps de mobilisation ainsi que le score de douleur seront enregistrés dans le service après 2 heures de chirurgie, puis toutes les 12 heures jusqu'à ce que le patient soit renvoyé chez lui. La force musculaire du quadriceps sera évaluée avec l'amplitude de mouvement du genou (ROM). Une articulation du genou complètement droite (extension) mesurera 0° et un genou complètement fléchi aura une flexion de 130° degrés. Les tests Timed-Up-and-Go (TUG) pour évaluer la récupération fonctionnelle après PTG. Le test TUG mesure le temps qu'il faut à un patient pour se lever d'une chaise, marcher 3 m et revenir en position assise sur la chaise.

À leur arrivée en salle d'opération (OU), tous les participants éligibles auront une canule intraveineuse (IV) in situ et des moniteurs selon l'Association des anesthésistes de Grande-Bretagne et d'Irlande (AAGBI). Sous une technique aseptique complète, la rachianesthésie sera réalisée avec une aiguille à pointe de crayon de calibre 25 (Whitacre) avec de la bupivacaïne lourde à 0,5 % et du fentanyl 15 microgrammes (mics) totalisant 3 millilitres (ml). Après la rachianesthésie, chaque participant recevra soit un ACB+iPACK guidé par ultrasons, soit un ACB+ LIA périarticulaire.

Description de la technique des blocs nerveux périphériques :

Bloc du canal de l'adducteur (ACB) : la peau est désinfectée et le transducteur (SonoSite 8-14 MHz) est placé de manière antéro-médiale, approximativement à la jonction entre le tiers médian et distal de la cuisse. Le nerf saphène est généralement identifié comme antérieur et latéral à l'artère fémorale. L'aiguille (Pajunk Germany100 mm) sera insérée dans le plan de l'orientation latérale à médiale et avancée vers l'artère fémorale profonde jusqu'au muscle couturier. Une fois que la pointe de l'aiguille est visualisée en avant de l'artère et après une aspiration soigneuse, 1 à 2 ml d'anesthésique local seront injectés pour confirmer le bon site d'injection. Si l'injection d'anesthésique local ne semble pas entraîner sa propagation autour de l'artère fémorale, des repositionnements d'aiguille et des injections supplémentaires peuvent être nécessaires. Un total de 20 millilitres (ml) de bupivacaïne 0,25 % sera injecté.

Espace intermédiaire entre l'artère poplitée et la capsule postérieure du genou (iPACK) :

Le patient sera placé en décubitus dorsal avec le membre inférieur fléchi au niveau du genou et en abduction au niveau de la hanche. Pour commencer le balayage, le transducteur sera placé sur le tiers inférieur de la cuisse médiale pour visualiser le fémur et les vaisseaux fémoraux en coupe transversale. Le transducteur glissera ensuite caudalement pour observer l'artère fémorale alors qu'elle plonge dans la fosse poplitée à travers le hiatus de l'adducteur pour devenir l'artère poplitée. À ce stade, le transducteur sera déplacé vers l'arrière et vers le bas pour visualiser l'espace entre l'artère poplitée et la diaphyse du fémur juste au-dessus des condyles fémoraux. L'aiguille sera insérée, dans un plan, depuis l'extrémité antérieure du transducteur dans une trajectoire médiale à latérale, en gardant l'aiguille parallèle à l'ombre acoustique du fémur. La pointe de l'aiguille reposant à 2 cm au-delà du bord latéral de l'artère, 20 mL de bupivacaïne à 0,25 % seront injectés, après aspiration négative du sang, pour infiltrer l'espace tissulaire en doses fractionnées au fur et à mesure que l'aiguille est retirée.

Analgésie par infiltration locale périarticulaire (LIA) :

Un mélange de Bupivacaïne 0,25% 20 ml + épinéphrine 100 mics ± lornoxicam 8 mg ± morphine 10 mg ± acide tranexamique 1 g dans 40 ml de sérum physiologique (NS) sera injecté dans la capsule postérieure et les ligaments médial et latéral juste avant l'implantation : après insertion des implants et dans la capsule et les tissus rétinaculaires. La solution restante (environ 20 ml) sera utilisée pour infiltrer les tissus musculaires et sous-cutanés.

Après l'opération, tous les participants se verront prescrire 1 g de paracétamol par voie orale toutes les 6 heures + patch transdermique de buprénorphine 5 microns ± célécoxib 200 mg toutes les 12 heures ± oxycodone 10 mg toutes les 12 heures ± prégabaline 75 mg toutes les 12 heures pour les accès douloureux paroxystiques.

Taille de l'échantillon:

À l'hôpital universitaire King Khalid, nous traitons environ 300 cas de PTG par an. En supposant cela et un niveau de confiance de 95 %, la marge d'erreur de 5 % de la taille d'échantillon recommandée par Raosoft® est de 169.

Collecte de données:

Les données seront collectées par les évaluateurs des résultats qui ne seront pas au courant de l'attribution des groupes et enregistreront leurs conclusions dans le dossier du patient et sur un formulaire prédéfini. Données démographiques des patients, durée de la chirurgie, temps de garrot, séjour en salle de réveil, fréquence cardiaque postopératoire, pression artérielle moyenne, score de douleur, amplitude de mouvement du genou (ROM), temps d'attente (TUG), délai de sortie de l'hôpital, patient et chirurgien satisfaction et toute complication seront enregistrées.

Analyses statistiques:

L'analyse statistique a été réalisée à l'aide du logiciel Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) version 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).