IPACKin tehokkuus yksipuolisen TKA:n jälkeen

Tausta: Totaalinen polven artroplastia (TKA) on yksi yleisimmistä ortopedisten kirurgien suorittamista toimenpiteistä. Tutkimukset ovat osoittaneet, että ortopediset leikkaukset ovat tuskallisimmat toimenpiteet.(1) Ortopedisen leikkauksen jälkeinen lievittämätön kipu on stressitekijä, joka voi aiheuttaa muuttuneita fysiologisia muutoksia ja kielteisiä vaikutuksia kehon jokaiseen elinjärjestelmään. Hoitamaton kipu voi johtaa monimutkaisempaan patofysiologiaan kuin alkuperäisen vamman tai sairauden aiheuttama kipu. Tällä voi olla sekä fyysisiä että psyykkisiä haitallisia seurauksia potilaille sekä huomattavia taloudellisia vaikutuksia terveydenhuollon kustannusten nousun ja tuottavuuden heikkenemisen vuoksi. (2) Polvinivelen aistinvaraisen toiminnan anatomia on monimutkainen, ja se vaikuttaa sekä lanne- että ristipunoihin. Anterior-mediaaalinen osastohermotus koostuu reisihermon haaroista, mukaan lukien selkähermo, mediaalinen femoraalinen ihohermo ja vastus medialis -hermo. Lateraalinen femoraalinen ihohermo, yhteinen peroneaalinen hermo sekä vastus intermediuksen ja lateraalisen hermot hermottavat polvea anterolateraalisesti. Takaosan ryhmä koostuu polvitaipeen hermopunoksesta, joka haarautuu polvitaipeen kuoppaan genicular verisuoniston ympärille. Polvitaipeen hermoplexus on peräisin sääriluuhermosta ja obturatorhermon takahaaraasta. Takaosa antaa nivelensisäistä hermotusta meniskille, perimeniscular-nivelkapselille, ristisiteille, infrapolvilumpion rasvatyynylle ja kuituisen polvikapselin takaosaan.(3) Mediaalinen para-patellaarinen artrotomia, joka suoritetaan polven kokonaisartroplastiassa polven anteromediaalisen sisäosan ja nivelen ulkopuolisen mediaalisen retinakulaarisen kompleksin kautta, aiheuttaa kipua, jota välittää nivelhermon infra-polvilumpion haara, mediaalinen verkkokalvohermo (päätehaara) hermo vastus medialis) ja mediaalisen reisiluun ihohermon etuhaara. Tämä toimenpide ei vaikuta nivelen ulkopuolisiin hermohaaroihin polven anterolateraaliseen osioon yhteisestä peroneaalisesta hermosta, hermoihin vastus intermediukseen ja lateraaliseen eikä lateraaliseen reisiluun ihohermoon. Nivelensisäinen leikkaus herättää kipua takaosan hermottamista rakenteista. (4) Ultraääniohjattu femoraalisen hermon salpaus (FNB) on yksi yleisimmin käytetyistä tekniikoista, jonka on osoitettu parantavan merkittävästi analgesiaa ja vähentävän leikkauksen jälkeistä opioidien kulutusta TKA:n jälkeen. FNB voi kuitenkin johtaa nelipäisen lihasheikkouteen, rajoittaa liikkumista ja lisätä kaatumisriskiä, ​​jolloin fyysisen kuntoutuksen tulokset eivät ole tyydyttäviä.(5) Viime aikoina on lisääntynyt kiinnostus Adductor Canal Block (ACB) -kivun lievitykseen polven kokonaisartroplastian jälkeen. (6) Adductor-kanava on pyramidin muotoinen, muskuloaponeuroottinen tunneli reisiluun kolmion huipusta adduktorin väliin, joka kulkee sisäpuolisen medialislihaksen välissä anterolateraalisesti ja adductor longus- ja adductor Magnus -lihasten välillä posteromediaaalisesti. Se on peitetty koko pituudeltaan vastoadductor-kalvolla. Adductor-kanavan sisältöön kuuluvat pinnallinen valtimo ja laskimo, nivelhermo, vastus medialis -hermo, sulkuhermon takahaara ja joissakin tapauksissa mediaalinen ihohermo ja sulkuhermon etuhaara. Tämän tekniikan etu perustuu siihen, että se tarjoaa paikallista motoria säästävää analgesiaa, jolla on samanlainen opioidien kulutus ja sivuvaikutukset kuin FNB:ssä.(7) ACB ei kuitenkaan anna analgesiaa polven takaosaan, joka voi olla kohtalaista tai vaikeaa leikkauksen jälkeen. Tätä kipua voidaan lievittää lisäämällä ultraääniohjattua paikallispuudutusta sisältävää infiltraatiota polvivaltimon ja polven takakapselin (iPACK) väliseen välitilaan. (8) Vaikka tämä tekniikka näyttää tarjoavan monia etuja, se voi sisältää joitain rajoituksia ja riskejä, kuten suonensisäinen injektio ja vamma, koska polvitaipeen verisuonet ovat lähellä kohdetta. Vaikka ultraääniohjauksen käyttö vähentää tätä riskiä, ​​merkittävää verenvuotoa ja vakavia komplikaatioita voi silti esiintyä, koska verenvuodon lähdettä ei voida tunnistaa ja puristaa. (4)

Menetelmät: Tässä tutkimuksessa aiomme värvätä 169 osallistujaa vertaillaksemme heitä kahteen ryhmään. ryhmä-1 iPACK (n=85) saa Adductor Canal Block (ACB) + iPACK ja ryhmän 2 LIA (n=84) ACB+ periartikulaarinen Local Infiltration Analgesia (LIA). Kaikki osallistujat, hoitajat (sairaanhoitajat ja avustusanestesiologit) ja tulosarvioijat (fysioterapeutti) sokeutuvat ryhmäjakoon. Vain perioperatiivisesta hoidosta vastaava anestesiologi, joka suorittaa ACB- ja iPACK-lohkot, on tietoinen satunnaistamisesta. Kaikki ääreishermosalpaukset suoritetaan täydellisellä aseptisella tekniikalla ja ultraääniohjauksessa. Periartikulaarisen LIA:n suorittaa kirurgi maamerkkitekniikalla. Tämä tutkimus suoritetaan kuuden kuukauden kuluessa. Kaikki potilaat suostuvat spinaalipuudutukseen, ACB:hen ja iPACKiin, ja heille opastetaan kuinka ilmoittaa kivusta 10 cm pitkällä Numerical Rating Scale (NRS) -asteikolla leikkauksen jälkeen.

Ensisijainen tulos, kivun vaikeus (NRS) arvioidaan Post Anesthesia Care Unitissa (PACU). Toissijainen tulos, aika mobilisaatioon ja kipupisteet kirjataan osastolla 2 tunnin leikkauksen jälkeen ja sitten 12 tunnin välein, kunnes potilas kotiutuu. Nelipäisen lihaksen voimaa arvioidaan polven liikeradalla (ROM). Täysin suora polvinivel (jatke) on 0° ja täysin taivutettu polvi on taipunut 130°. Timed-Up-and-Go (TUG) -testi arvioi toiminnallisen palautumisen TKA:n jälkeen. TUG-testi mittaa aikaa, joka kuluu potilaalta nousemiseen tuolista, kävelemään 3 m ja palaamaan tuoliin istuma-asentoon.

Saapuessaan leikkaussaliin (OR) kaikilla osallistujilla on suonensisäinen (IV) kanyyli in situ ja monitorit Yhdistyneen kuningaskunnan ja Irlannin anestesialääkäriliiton (AAGBI) mukaan. Täydellisen aseptisen tekniikan mukaisesti spinaalipuudutus suoritetaan kynäkärkisellä 25 Gauge (Whitacre) neulalla, jossa on raskasta bupivakaiinia 0,5 % ja fentanyyliä 15 mikrogrammaa (mikrogrammaa) yhteensä 3 millilitraa (ml). Spinaalipuudutuksen jälkeen jokainen osallistuja saa joko ultraääniohjatun ACB+iPACK- tai ACB+ periartikulaarisen LIA:n.

Kuvaus ääreishermoston tekniikasta:

Adductor Canal Block (ACB): Iho desinfioidaan ja anturi (SonoSite 8-14 MHz) sijoitetaan anteromediaalisesti, suunnilleen reiden keski- ja distaalisen kolmanneksen liitoskohtaan. Safeeninen hermo tunnistetaan yleensä reisivaltimon etu- ja sivusuunnassa. Neula (Pajunk Germany 100 mm) työnnetään tasossa lateraalisesta mediaaliseen suuntaukseen ja viedään kohti reisivaltimoa syvälle sartoriuslihakseen. Kun neulan kärki on näkyvissä valtimon etupuolella ja huolellisen aspiraation jälkeen, ruiskutetaan 1-2 ml paikallispuudutetta oikean pistoskohdan varmistamiseksi. Jos paikallispuudutteen injektio ei näytä johtavan sen leviämiseen reisivaltimon ympärille, neulan vaihtaminen ja lisäpistokset saattavat olla tarpeen. Yhteensä 20 millilitraa (ml) Bupivacaine 0,25 % injektoidaan.

Polvivaltimon ja takapolven kapselin välinen tila (iPACK):

Potilas asetetaan makuuasentoon niin, että alaraaja on koukussa polven kohdalta ja kaapattu lonkasta. Skannauksen aloittamiseksi anturi asetetaan reiden mediaalisen kolmanneksen alemmalle kolmannekselle reisiluun ja reisiluun verisuonten poikkileikkauksen visualisoimiseksi. Sitten anturia liu'utetaan kaudaalisesti reisivaltimon tarkkailemiseksi, kun se sukeltaa polvitaipeen kuoppaan adduktorikaton kautta ja siitä tulee polvivaltimon. Tässä vaiheessa anturia siirretään taka- ja alapuolelle, jotta voidaan visualisoida polvivaltimon ja reisiluun varren välinen tila, joka on juuri reisiluun nivelten yläpuolella. Neula työnnetään tasossa anturin etupäästä mediaalista lateraaliseen liikeradalle pitäen neula yhdensuuntaisena reisiluun akustisen varjon kanssa. Neulan kärjen ollessa 2 cm valtimon sivureunan takana injektoidaan 20 ml 0,25 % bupivakaiinia veren negatiivisen aspiraation jälkeen tunkeutumaan kudostilaan jaettuna annoksina, kun neula vedetään pois.

Periartikulaarinen paikallinen infiltraatioanalgesia (LIA):

Bupivakaiinia 0,25 % 20 ml + epinefriiniä 100 mikronia ± lornoksikaamia 8 mg ± morfiinia 10 mg ± traneksaamihappoa 1 g 40 ml:ssa normaalia suolaliuosta (NS) ruiskutetaan takakapseliin sekä mediaalisiin ja lateraalisiin nivelsiteisiin juuri ennen implantaatiota. implanttien asettamisen jälkeen sekä kapseliin ja verkkokalvokudokseen. Jäljellä oleva liuos (noin 20 ml) käytetään tunkeutumaan lihakseen ja ihonalaisiin kudoksiin.

Leikkauksen jälkeen kaikille osallistujille määrätään 1 g parasetamolia suun kautta 6 tunnin välein + buprenorfiini-depotlaastari 5 mikkiä ± selekoksibia 200 mg 12 tunnin välein ± oksikodonia 10 mg 12 tunnin välein ± pregabaliinia 75 mg 12 tunnin välein läpilyöntikipuun.

Otoskoko:

King Khalid University Hospitalissa tehdään vuosittain noin 300 TKA-tapausta. Olettaen, että ja luottamustaso 95 %, virhemarginaali 5 %, Raosoft®:n suositeltu otoskoko on 169.

Tiedonkeruu:

Tiedot keräävät tulosarvioijat, jotka eivät ole tietoisia ryhmien jakautumisesta ja kirjaavat havainnot potilastiedostoon ja ennalta suunniteltuun muotoon. Potilaiden demografiset tiedot, leikkauksen kesto, kiristysaika, PACU-oleskelu, leikkauksen jälkeinen syke, keskimääräinen valtimopaine, kipupisteet, polven liikerata (ROM), aika-up-go (TUG), sairaalasta poistumisaika, potilas ja kirurgi tyytyväisyys ja mahdolliset komplikaatiot kirjataan.

Tilastollinen analyysi:

Tilastollinen analyysi suoritettiin käyttämällä Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versiota 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).