Wirksamkeit von iPACK nach einseitiger TKA

Hintergrund: Die totale Knieendoprothetik (TKA) ist einer der häufigsten Eingriffe, die von orthopädischen Chirurgen durchgeführt werden. Untersuchungen haben ergeben, dass orthopädische Operationen die schmerzhaftesten Eingriffe sind.(1) Nicht gelinderte Schmerzen nach einer orthopädischen Operation sind ein Stressfaktor, der veränderte physiologische Veränderungen und negative Auswirkungen auf jedes Organsystem des Körpers verursachen kann. Unbehandelter Schmerz kann zu einer komplexeren Pathophysiologie führen als der Schmerz, der durch die ursprüngliche Verletzung oder Krankheit verursacht wird. Dies kann sowohl nachteilige physische und psychische Folgen für die Patienten als auch erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen aufgrund erhöhter Kosten für die Gesundheitsversorgung und Produktivitätsverlust haben. (2) Die Anatomie der sensorischen Versorgung des Kniegelenks ist komplex mit Beiträgen sowohl vom Lenden- als auch vom Kreuzbeingeflecht. Die anterior-mediale Kompartimentinnervation besteht aus Ästen des N. femoralis, einschließlich des N. saphenus, des N. cutaneus femoris medialis und des N. vastus medialis. Der Nervus cutaneus femoralis lateralis, der N. peroneus communis und die Nerven zu vastus intermedius und lateralis innervieren das Knie anterolateral. Die hintere Gruppe besteht aus dem Kniekehlennervenplexus, der sich um das genikuläre Gefäßsystem in der Kniekehle verzweigt. Der Plexus poplitealis leitet sich vom N. tibialis und dem hinteren Ast des N. obturatorius ab. Die hintere Gruppe versorgt die Menisken, die perimeniskuläre Gelenkkapsel, die Kreuzbänder, das infrapatellare Fettpolster und den hinteren Teil der fibrösen Kniekapsel intraartikulär.(3) Die mediale parapatellare Arthrotomie, die für eine totale Knieendoprothetik durch die anteromediale Haut des Knies und den extraartikulären medialen retinakulären Komplex durchgeführt wird, ruft Schmerzen hervor, die durch den infrapatellaren Ast des N. saphenus, den N. retinacularis medialis (den Endast) vermittelt werden des Nervus vastus medialis) und der vordere Ast des N. cutaneus femoris medialis. Dieses Verfahren beeinträchtigt nicht die extraartikulären Nervenäste zum anterolateralen Teil des Knies vom N. peroneus communis, die Nerven zum Vastus intermedius und lateralis und den N. cutaneus femoris lateralis. Die intraartikuläre Exzision ruft Schmerzen von Strukturen hervor, die von der hinteren Gruppe innerviert werden. (4) Die ultraschallgesteuerte femorale Nervenblockade (FNB) ist eine der am häufigsten verwendeten Techniken, die nachweislich die Analgesie signifikant verbessert und den postoperativen Opioidverbrauch nach TKA reduziert. FNB kann jedoch zu einer Schwäche des Quadrizepsmuskels führen, die Gehfähigkeit einschränken und das Sturzrisiko erhöhen, wodurch die Ergebnisse der körperlichen Rehabilitation unbefriedigend werden.(5) In letzter Zeit ist das Interesse am Adduktorenkanalblock (ACB) zur Schmerzlinderung nach Knietotalendoprothetik gestiegen. (6) Der Adduktorenkanal ist ein pyramidenförmiger, muskuloaponeurotischer Tunnel von der Spitze des Femurdreiecks bis zum Hiatus adductor, der anterolateral zwischen dem M. vastus medialis und posteromedial zwischen dem M. adductor longus und dem M. adductor magnus verläuft. Es ist in seiner ganzen Länge von der Vastoadduktorenmembran bedeckt. Der Inhalt des Adduktorenkanals umfasst die oberflächliche Arterie und Vene, den Nervus saphenus, den Nervus vastus medialis, den hinteren Ast des Nervus obturatorius und in einigen Fällen den Nervus cutaneus medialis und den vorderen Ast des Nervus obturatorius. Der Vorteil dieser Technik liegt in der Tatsache, dass sie eine lokalisierte motorschonende Analgesie mit ähnlichem Opioidverbrauch und ähnlichen Nebenwirkungen im Vergleich zu FNB bietet.(7) ACB bietet jedoch keine Analgesie für den hinteren Teil des Knies, die nach der Operation mittelschwer bis schwer sein kann. Dieser Schmerz kann durch die zusätzliche ultraschallgesteuerte lokalanästhetische Infiltration des Zwischenraums zwischen der Kniekehlenarterie und der Kapsel des hinteren Knies (iPACK) gelindert werden. (8) Obwohl diese Technik viele Vorteile zu bieten scheint, kann sie einige Einschränkungen und Risiken wie eine intravaskuläre Injektion und Verletzungen aufgrund des Vorhandenseins der poplitealen Gefäße in der Nähe des Ziels mit sich bringen. Obwohl die Verwendung von Ultraschallführung dieses Risiko verringert, können dennoch erhebliche Blutungen und schwerwiegende Komplikationen auftreten, da die Blutungsquelle nicht erkannt und komprimiert werden kann. (4)

Methoden: In dieser Studie werden wir 169 Teilnehmer rekrutieren, um sie in zwei Gruppen zu vergleichen. Gruppe-1 iPACK (n=85) erhält Adduktorenkanalblockade (ACB) + iPACK und Gruppe 2 LIA (n=84) ACB+ periartikuläre lokale Infiltrationsanalgesie (LIA). Alle Teilnehmer, Leistungserbringer (Krankenschwestern und Anästhesieassistenten) und Ergebnisbewerter (Physiotherapeuten) sind für die Gruppenzuteilung blind. Nur der für die perioperative Versorgung verantwortliche Anästhesist, der die ACB- und iPACK-Blöcke durchführt, ist über die Randomisierung informiert. Alle peripheren Nervenblockaden werden in vollständig aseptischer Technik und unter Ultraschallkontrolle durchgeführt. Die periartikuläre LIA wird vom Chirurgen auf Basis der Landmark-Technik durchgeführt. Diese Studie wird über einen Zeitraum von sechs Monaten durchgeführt. Alle Patienten stimmen einer Spinalanästhesie, ACB und iPACK zu und werden angewiesen, postoperativ Schmerzen auf einer 10 cm langen numerischen Bewertungsskala (NRS) anzugeben.

Das primäre Ergebnis, die Schwere der Schmerzen (NRS), wird in der Postanästhesie-Pflegeeinheit (PACU) bewertet. Das sekundäre Ergebnis, die Zeit bis zur Mobilisierung, zusammen mit dem Schmerz-Score wird auf der Station nach 2 Stunden der Operation und dann alle 12 Stunden aufgezeichnet, bis der Patient nach Hause entlassen wird. Die Kraft des Quadrizepsmuskels wird mit dem Bewegungsbereich des Knies (ROM) bewertet. Ein vollständig gestrecktes Kniegelenk (Extension) misst 0° und ein vollständig gebeugtes Knie hat eine Flexion von 130° Grad. Die Timed-Up-and-Go (TUG)-Tests zur Bewertung der funktionellen Erholung nach TKA. Der TUG-Test misst die Zeit, die ein Patient benötigt, um von einem Stuhl aufzustehen, 3 m zu gehen und in die sitzende Position im Stuhl zurückzukehren.

Bei der Ankunft im Operationssaal (OP) haben alle berechtigten Teilnehmer eine intravenöse (IV) Kanüle in situ und Monitore gemäß der Association of Anesthetists of Great Britain and Ireland (AAGBI). Unter vollständig aseptischer Technik wird eine Spinalanästhesie mit einer 25-Gauge-Nadel (Whitacre) mit Bleistiftspitze und 0,5 % schwerem Bupivacain und 15 Mikrogramm Fentanyl (Mikrogramm) mit insgesamt 3 Millilitern (ml) durchgeführt. Nach der Spinalanästhesie erhält jeder Teilnehmer entweder ein ultraschallgeführtes ACB+iPACK oder ein ACB+ periartikuläres LIA.

Beschreibung der Technik der peripheren Nervenblockade:

Adduktorenkanalblockade (ACB): Die Haut wird desinfiziert und der Schallkopf (SonoSite 8-14 MHz) wird anteromedial etwa am Übergang zwischen mittlerem und distalem Drittel des Oberschenkels platziert. Der N. saphenus wird normalerweise als anterior und lateral der Femoralarterie identifiziert. Die Nadel (Pajunk Deutschland, 100 mm) wird in einer Ebene von lateral nach medial eingeführt und in Richtung der Femoralarterie tief bis zum M. sartorius vorgeschoben. Sobald die Nadelspitze vor der Arterie sichtbar ist und nach sorgfältiger Aspiration werden 1-2 ml Lokalanästhetikum injiziert, um die richtige Injektionsstelle zu bestätigen. Wenn die Injektion des Lokalanästhetikums nicht zu einer Ausbreitung um die Femoralarterie führt, können zusätzliche Nadelrepositionierungen und Injektionen erforderlich sein. Insgesamt werden 20 Milliliter (ml) Bupivacain 0,25 % injiziert.

Zwischenraum zwischen der Arteria poplitea und der Kapsel des hinteren Knies (iPACK):

Der Patient wird in Rückenlage gebracht, wobei die untere Extremität am Knie gebeugt und an der Hüfte abduziert wird. Um mit dem Scannen zu beginnen, wird der Schallkopf auf dem unteren Drittel des medialen Oberschenkels platziert, um den Femur und die femoralen Gefäße im Querschnitt darzustellen. Der Schallkopf wird dann nach kaudal geschoben, um die Arteria femoralis zu beobachten, während sie durch den Hiatus adductor in die Fossa poplitea eintaucht, um zur Arteria poplitea zu werden. An diesem Punkt wird der Schallkopf nach posterior und inferior bewegt, um den Raum zwischen der Arteria poplitea und dem Femurschaft unmittelbar oberhalb der Femurkondylen sichtbar zu machen. Die Nadel wird in einer Ebene vom vorderen Ende des Wandlers in einer medialen zur lateralen Bahn eingeführt, wobei die Nadel parallel zum akustischen Schatten des Oberschenkelknochens gehalten wird. Während die Nadelspitze 2 cm hinter dem seitlichen Rand der Arterie ruht, werden 20 ml Bupivacain 0,25 % nach negativer Blutaspiration injiziert, um den Geweberaum in geteilten Dosen zu infiltrieren, während die Nadel zurückgezogen wird.

Periartikuläre lokale Infiltrationsanalgesie (LIA):

Eine Mischung aus Bupivacain 0,25 % 20 ml + Epinephrin 100 µs ± Lornoxicam 8 mg ± Morphin 10 mg ± Tranexamsäure 1 g in 40 ml normaler Kochsalzlösung (NS) wird kurz vor der Implantation in die hintere Kapsel und die medialen und lateralen Bänder injiziert: nach dem Einsetzen der Implantate und in die Kapsel und das Netzhautgewebe. Die verbleibende Lösung (ca. 20 ml) wird verwendet, um das Muskel- und Unterhautgewebe zu infiltrieren.

Postoperativ wird allen Teilnehmern 1 g Paracetamol oral alle 6 Stunden + Buprenorphin transdermales Pflaster 5 Mic ± Celecoxib 200 mg alle 12 Stunden ± Oxycodon 10 mg alle 12 Stunden ± Pregabalin 75 mg alle 12 Stunden gegen Durchbruchschmerzen verschrieben.

Probengröße:

Im King Khalid University Hospital behandeln wir jährlich etwa 300 TKA-Fälle. Unter der Annahme, dass ein Konfidenzniveau von 95 % vorliegt, beträgt die von Raosoft® empfohlene Stichprobengröße von 5 % eine Fehlermarge von 169.

Datensammlung:

Die Daten werden von den Ergebnisbewertern gesammelt, die sich der Gruppenzuordnung nicht bewusst sind und ihre Ergebnisse in der Patientenakte und auf einem vorgefertigten Formular festhalten. Demografische Daten des Patienten, Dauer der Operation, Tourniquetzeit, Aufwachstationsaufenthalt, postoperative Herzfrequenz, mittlerer arterieller Druck, Schmerzscore, Bewegungsbereich des Knies (ROM), Zeit bis zum Gehen (TUG), Zeit bis zur Entlassung aus dem Krankenhaus, Patient und Chirurg Zufriedenheit und alle Komplikationen werden aufgezeichnet.

Statistische Analyse:

Die statistische Analyse wurde unter Verwendung der Software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) Version 24.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) durchgeführt.