Az agyszövet integritásának és autonóm funkcióinak változásai gyermekkori OSA és ADHD, valamint adenotonsillectomia után.

Háttér A mai napig az obstruktív alvási apnoe (OSA) krónikus és súlyos rendellenesség, amely egyre gyakoribb számos fejlett országban. Az OSA-t a légutak átjárhatósága és az alvás közbeni összeomlás közötti dinamikus egyensúlyhiány jellemzi, ami visszatérő (részleges vagy teljes) légúti elzáródáshoz, valamint ismétlődő apnoéhoz és hipopnoiához vezet. Az OSA gázcsere-rendellenességeket, kortikális izgalmakat, autonóm izgalmakat, alvás fragmentációt és szisztémás fragmentációt eredményez. Figyelemre méltó, hogy az OSA prevalenciája gyermekeknél akár 5%, elhízott gyermekeknél pedig 50%. Az OSA számos társbetegséggel jár, amelyek több szervrendszert érintenek, akut eseményeket vagy hosszú távú következményeket eredményezve, és ennek következtében jelentős társadalmi, gazdasági és egészségügyi költségekkel járnak. Például a gyermekkori OSA magas vérnyomást, szív- és érrendszeri rendellenességet, metabolikus szindrómát, növekedési retardációt, tanulási problémát, éjszakai bevizelést és figyelemhiányos/hiperaktivitási rendellenességet (ADHD) idézhet elő. Az OSA tartós súlyossága a betegek családjainak életminőségének romlásával és az anyagi terhek miatti aggodalommal jár.

A gyermekeknél a viselkedési károsodás, a neurokognitív diszfunkció és a csökkent iskolai teljesítmény ma már jól jellemzett OSA-betegségek. Ezenkívül a szülők által beszámolt nappali álmosság, hiperaktivitás és agresszív viselkedés is kialakulhat, bár kisebb mértékben azoknál a gyermekeknél, akik általában horkolnak, de OSA hiányában. A fegyelmezési problémák mértéke és a gyenge figyelem szignifikánsan magasabb volt az OSA-s gyermekeknél, mint a nem OSA-kontrollokban. Egy közelmúltban végzett metaanalízis azonban azt találta, hogy kevés olyan tanulmány készült, ahol alacsony az elfogultság kockázata (I. és II. bizonyítékszint) azt mutatta, hogy az OSA-gyermekek intellektuális képességei károsodhatnak, de a normál tartományon belül maradnak. Capdevila és munkatársai (2008) felismerték, hogy „az OSA és a kognitív működés közötti kapcsolat fő érdekes összetevője abban a megfigyelésben rejlik, hogy nem minden OSA-ban szenvedő gyermekben nyilvánulnak meg kognitív morbiditások”. Mindazonáltal nem világos, hogy melyik specifikus kognitív képesség (nyelv, memória, figyelem, végrehajtó funkció) okozza a gyenge tanulmányi teljesítményt. Ezért olyan mérésekkel kell tesztelnünk az OSA-betegeket, amelyek lehetővé teszik a magasabb és alacsonyabb rendű kognitív képességek frakcionált kognitív képességeit az elfogadott kognitív neuropszichológiai modellek alapján, és meg kell találnunk, hogy más tényezők is újrateremthetik az OSA-val összefüggő neuroviselkedési következményeket.

Az OSA súlyossága potenciálisan összefüggésbe hozható a gyermekek fogékonyságának genetikai és környezeti meghatározóival. A megnövekedett testtömeg-index (BMI), amely a központi elhízáshoz vezethet, az OSA egyik legfontosabb kockázati tényezője, és erősebben kapcsolódik a gyermekek neurokognitív és viselkedési problémáihoz, mint az OSA önmagában. A gyulladás a neurokognitív hiányosságok fokozott kockázatával jár elhízott és/vagy OSA-ban szenvedő gyermekeknél. Bár az elhízás befolyásolhatja a tanulmányi teljesítményt, nem állt rendelkezésre elegendő bizonyíték az elhízás és az iskolás korú gyermekek gyenge tanulmányi teljesítménye közötti közvetlen kapcsolat alátámasztására, és a testsúly státuszának változása nem volt összefüggésben az elhízott gyermekek kognitív funkcióinak változásával. Ezért a jelenlegi bizonyítékok alátámasztják, hogy az elhízás inkább az alacsony tanulmányi teljesítmény jelzője lehet, mint oka. Ezenkívül az APOE gén ε4 allélja összefüggésbe hozható az OSA fokozott kockázatával és a gyermekek gyengébb megismerésével. Egy longitudinális vizsgálatban azonban az APOE ε4 állapota önmagában a memóriával volt összefüggésben, nem a nyelvi/végrehajtói működéssel. A gyermekkori OSA együtt jár a szimpatikus kiáramlással a katekolaminok vizeletkoncentrációjának egyik napról a másikra emelkedésével, míg a vizeletben megnövekedett γ-aminovajsav és a vizeletben mért taurinszint csökkenése a neuronális excitotoxicitás és diszfunkció hátterében állhat. Mind a gyermekkori OSA, mind a kognitív hiányosságok előrejelezhetők a kiválasztott neurotranszmitterek vizeletkoncentrációjának éjszakai változásaiból. Ezek az eredmények azonban nem általánosíthatók más betegségekre. A környezeti elemek, mint például a táplálkozás, a légúti vírusoknak való visszatérő expozíció, a dohányzás passzív vagy aktív kitettsége, az intellektuális tevékenység intenzitása és a társadalmi-gazdasági státusz fontos beépülése a gyermekeknél, mert ezek mind befolyásolhatják az OSA kórélettani kockázatát, valamint módosíthatják a az OSA következményeire való fogékonyság. Sajnos még mindig nincs konszenzus abban, hogy az OSA-t egyetlen betegségnek tekintsük, különböző fenotípusokkal, neurokognitív deficittel vagy anélkül, vagy ha különböző betegségekről van szó, eltérő genetikai determinánsokkal, patogén mechanizmusokkal, prognózissal és kezeléssel. Ezeknek a fontos információknak a többségét nem gyűjtik rutinszerűen a fül-orr-gégészeti klinikákon szokásosan horkoló gyermekek klinikai értékelése során.

Az ADHD, amelyet a figyelmetlenség és a hiperaktivitás/impulzivitás tünetei jellemeznek, gyakran az óvodáskorban jelentkezik, és az élethosszig tartó károsodást okoz. Az ADHD a leggyakrabban diagnosztizált idegrendszeri fejlődési rendellenességek közé tartozik, világszerte a gyermekek körülbelül 8-12%-át érinti. Az ADHD prevalenciája az óvodások körében, a közelmúltban 2,1%-ra becsült, alacsonyabb, mint az iskoláskorú gyermekek és serdülők körében. A Mentális zavarok diagnosztikai és statisztikai kézikönyve (5. kiadás; DSM-5) az ADHD 3 típusát azonosítja: elsősorban hiperaktív-impulzív, elsősorban figyelmetlen és kombinált típust. Számos bizonyíték merül fel arra vonatkozóan, hogy a hiperaktivitás-impulzivitás csökken az ADHD-s óvodások körében, és a figyelmetlenség növekszik, vagy legalábbis nyilvánvalóbbá válik, amikor a gyerekek strukturált iskolai környezetbe kerülnek. Az ADHD heterogén rendellenesség a multifaktoriális etiológiai kockázati tényezők, a tünettartományok változatos megnyilvánulásai, a komorbid rendellenességek, a neuropszichológiai károsodások és a hosszú távú pályák szempontjából. Mind az alvási, mind a viselkedési problémák gyakoriak az óvodás és iskolás korú gyermekeknél. Figyelemre méltó, hogy a csecsemőkori alacsonyabb alvásminőség szignifikánsan előrevetíti a figyelemszabályozás és a viselkedési problémák megzavarását 3-4 éves korban. Korábbi vizsgálataink során megállapítottuk, hogy a gyermekkori OSA szorosan összefügg az ADHD-val. Gyermekkori OSA-ban a 4-5 éves gyermekek 32%-ánál, illetve 35%-ánál volt egyidejű ADHD a 6-11 éves gyermekeknél. Ezzel szemben az ADHD-s gyermekek teljes alvásvizsgálata azt találta, hogy 50%-uk volt OSA, amely krónikus alváshiányt okozott, és ez az ADHD jelének tekinthető.

A katekolamin jelátvitelben részt vevő molekulákat kódoló gének változásai, amelyek gyengítik az epinefrin termelést, károsíthatják a prefrontális kéreg (PFC) áramköreit, amelyek a figyelem és a viselkedés szabályozását közvetítik. A nem megfelelő katekolamin felszabadulás fáradtsággal és ADHD-vel jár, és az ADHD-gyógyszerek terápiás dózisai valószínűleg normalizálják a katekolamin átvitelt olyan betegeknél, akiknél nem megfelelő a noradrenalin és dopamin szint, vagy mindkettő, így a PFC funkció optimálisabb szintre emelkedik. A vényköteles stimulánsokat, például a metilfenidátot és a nem stimulánsokat, például az atomoxetint, az ADHD kezelésére 6 éves és idősebb kortól adják meg. Bár nem volt bizonyíték a fokozott szív- és érrendszeri kockázatra az ADHD-s gyermekeknél, akik ADHD-gyógyszerekkel kezeltek, az ADHD-gyógyszerekről kimutatták, hogy növelik a vérnyomást, a pulzusszámot és a QT-intervallumot a gyermekeknél. Halperin és Marks (2019) arra a következtetésre jutott, hogy az ADHD akut kezelései bizonyíthatóan hatékonyak, de úgy tűnik, hogy nem változtatják meg alapvetően a mögöttes mechanizmust. Például az adenotonsillectomia utáni gyermekkori OSA javulása a viselkedési problémák javulását eredményezi a rövid távú és a hosszú távú követés során. A közelmúltban az atomoxetin (norepinefrin újrafelvétel-gátló) és az oxibutinin (antimuszkarin hatóanyag) kombinációja orálisan, lefekvés előtt, 1 éjszaka nagymértékben csökkentette a felnőttkori OSA súlyosságát, és ezek az eredmények új lehetőségeket nyitnak meg az ADHD-s gyermekkori OSA gyógyszeres kezelésében is.

Számos akut folyamat, beleértve a hipoxiát/re-oxigenizációt, az ismételt izgalmakat és az epizodikus hiperkarbiát, megfelelhet bizonyos regionális agyszövet integritás változásainak gyermekkori OSA-ban. Voxel-alapú morfometriás (VBM) elemzést alkalmazó agyi mágneses rezonancia képalkotást (MRI) alkalmaztak a viselkedési károsodás és a neurokognitív diszfunkció lehetséges forrásainak feltárására gyermekkori OSA-ban. A szürkeállomány csökkenése, valamint a regionális kéreg vastagságának növekedése és csökkentése segíthet a mögöttes patológia megértésében. A nagy felbontású MRI-k jelintenzitás-mintázatainak helyi változásainak mérésével az alváskutatók felmérhetik az entrópiaszövet textúráját, hogy megvizsgálják az agyszövet integritását, amely tükrözi a sérülés természetét és mértékét vagy a strukturális adaptációt gyermekkori OSA- alanyoknál. Az OSA gyermekeknél több agyi hely, köztük a PFC, a középső és hátsó corpus callosum, a thalamus, a hippocampus és a cerebelláris területek csökkent entrópiaértékeket mutattak, ami akut inzultusokra utaló szöveti elváltozásokat jelez. Kheirandish-Gozal és munkatársai (2018) arra a következtetésre jutottak, hogy az OSA-ban szenvedő gyermekek túlnyomórészt akut szöveti sérüléseket mutatnak az idegi régiókban, amelyek főként az autonóm, légzőszervi, kognitív és neuropszichológiai kontrollon belül lokalizálódnak, amelyek megfelelnek az OSA-val kapcsolatos, korábban bejelentett társbetegségeknek. Az ADHD-s betegek tünetei hasonlóak a jobb oldali PFC sérülései által okozott tünetekhez. Képalkotó vizsgálatok kimutatták, hogy a megfelelő PFC csökkent mérete és funkcionális aktivitása csökkent, ami nehézségeket okoz a felülről lefelé irányuló figyelemszabályozásban ADHD-s betegeknél. A PFC megfelelő működéséhez optimális mennyiségű noradrenalin és dopamin szükséges: vagy túl kevés (például amikor álmosak vagy fáradtak vagyunk), vagy túl sok (például amikor stresszesek vagyunk) jelentősen rontja a viselkedés és a gondolkodás PFC szabályozását. Azonban a klasszikus fronto-striatális modellen túl számos funkcionális és strukturális ideghálózati rendellenességet találtak, beleértve a fronto-parieto-temporális, fronto-cerebellaris és még fronto-limbicus hálózatokat is, funkcionális MRI-vel ADHD-s alanyokban. Ezenkívül diffúziós MRI-t alkalmaztak, amely magában foglalja a diffúziós tenzoros képalkotás (DTI) technológiáját is az atipikus frakcionált anizotrópia (FA) kimutatására az agy fehérállomány integritásának megértése érdekében OSA és ADHD esetén (mindkét betegség esetében alacsonyabb volt az FA a corpus callosumban a kiinduláskor), és hasonlítsa össze. az orvosi kezelés hatása (folyamatos pozitív légúti nyomás OSA esetén: fokozott FA a hippocampusban, halántéklebenyekben, fusiform gyrusban és occipitalis lebenyekben; metilfenidát ADHD esetén: megnövekedett FA a corpus callosumban. Nyilvánvalóan ezek az MRI-vizsgálatok azt mutatták, hogy szoros neuropatológiai összefüggés van az OSA és az ADHD között. Bár mind az OSA, mind az ADHD sok beteg élethosszig tartó rendellenessége, nincs olyan tanulmány, amely az agy MRI-jében (az agyszövet integritása és diffúziója tekintetében) számolna be az ADHD-s OSA-gyermekek és az ADHD-t nem szenvedő OSA-gyermekek, valamint a kiindulási és az adenotonsillectomia utáni eltérésekről. irodalmi áttekintésünket. Ezért az agy voxel-alapú morfometriája és frakcionált anizotrópiája szerkezeti MRI-vel (T1 képek) értékelhető a szürke- és fehérállomány térfogati váltakozásának mérésére, a nyugalmi állapot funkcionális MRI-vel a funkcionális kapcsolódás értékelésére, és diffúziós MRI-vel a fehérállomány integritásának értékelésére. OSA-ban szenvedő gyermekeknél ADHD-val vagy anélkül.

Mivel az OSA-ban szenvedő gyermekek entrópiája alacsonyabb az autonóm kontrollt magában foglaló idegi régiókban, és az ADHD-s gyermekeknél a PFC hipofunkciója van, tanulmányozták az autonóm idegrendszerben (ANS) az OSA és az ADHD span okozta változásokat. OSA-ban és hipoxémiában szenvedő gyermekeknél a szimpatikus tónus növekedését észlelték alvás közben. Annak ellenére, hogy az éjszakai vizeletben a noradrenalin és az adrenalin szintje megnő, és megváltozik a szimpatikus tónus az OSA-ban szenvedő gyermekeknél, a gyermekkori OSA-ban általában nem alakul ki magas vérnyomás (BP). Nem könnyű a 24 órás BP monitorozása az ANS-körülmények dinamikus értékeléséhez. Az ANS működésében bekövetkezett változások azonban módosítják a gyermekek szívfrekvencia variabilitását (HRV). A szimpatikus aktiválás és a csökkent paraszimpatikus szuppresszió növelheti a szívfrekvenciát. A PFC, amely létfontosságú a figyelemhez, a motoros szabályozáshoz, az érzelmi szabályozáshoz és a magasabb rendű autonóm kontrollhoz, hipofunkcionális OSA és ADHD esetén. A PFC aktivitást összefüggésbe hozták a HRV változásaival az ANS paraszimpatikus és szimpatikus ágait szabályozó cortico-subcorticalis utak közvetítésével. A PFC hipoaktivitás csökkenti a paraszimpatikus tónust és növeli a szimpatikus idegrendszer hozzájárulását. Az időtartomány-analízist használva a szokásos horkolásban szenvedő gyermekek (apnoe-hipopnoe index [AHI] <1 esemény/óra) szignifikánsan alacsonyabb értékeket mutattak az NN50 arányában osztva az NN (R-R) intervallumok teljes számával (pNN50; többnyire tükrözi a paraszimpatikus komponens) összehasonlítva a kontroll gyerekekkel minden alvási szakaszban; az OSA-ban szenvedő gyermekek szignifikánsan alacsonyabb pNN50 értékeket mutattak a kontroll gyermekekhez képest az összes alvási szakaszban, a nappali HRV 1 órás vizsgálatában; ADHD-s gyermekeknél csökkent a pNN50 a kontrollokhoz képest. A csökkent vagustónus és a neuroviselkedési következmények alátámasztják, hogy az OSA-ban és ADHD-ban szenvedő gyermekeknél észlelt megzavart autonóm szabályozás központi jelentőségű lehet. A frekvenciatartomány-analízis segítségével az alacsony frekvencia/magas frekvencia arány (LF/HF; a szív szimpathova egyensúlyát tükrözi) növekedését találták az N2 alvási szakaszban és a gyors szemmozgásos (REM) alvásban a krónikus horkoló csoportban összehasonlítva. a nem horkoló kontrollcsoporthoz, és fokozott LF/HF ADHD-s gyermekeknél. Azonban az LF/HF arány növekedését figyelték meg az éjszakai vagy 24 órás vizsgálatok során OSA-ban szenvedő felnőtteknél (AHI ≥5 esemény/óra), ami fokozott szimpatikus modulációra utal, míg az LF/HF arány csökkenése minden alvási szakaszban gyermekeknél közepesen súlyos vagy súlyos OSA (obstruktív AHI [OAHI] >5) a kontrollcsoporthoz képest (OAHI ≤1). Ezenkívül a legutóbbi tanulmány azt mutatta, hogy az életkor és az autonóm kontroll, nem pedig az agyi oxigenizáció és az OSA súlyossága, előre jelezte az elektroencefalográf (EEG) spektrális erejét gyermekeknél, míg az autonóm kardiovaszkuláris kontroll és az agyi oxigenizáció az EEG spektrális erejével függött össze felnőtteknél. Ennek ellenére mind a HR, mind az LF/HF csökkent, és az SDNN nőtt az adenotonsillectomia után az alvás minden szakaszában OSA-ban szenvedő gyermekeknél. Ezért a paraszimpatikus modulációt tükröző paraméterek változásai könnyebben kimutathatók gyermekkori OSA-ban és ADHD-ban, mint a szimpatikus modulációban.

A HRV mérése információkat mutat az ANS funkcionális állapotáról. A HRV a szívverések közötti időintervallum változásának fiziológiai jelensége. A depressziós vagy csökkent HRV elsősorban azt jelenti, hogy a HR monoton szabályos, és az ANS szabályozó funkciójának és a homeosztázis fenntartásának, a belső és külső stresszorokkal való megbirkózásnak, valamint a betegségekkel szembeni ellenálló képességnek, illetve a megfelelő időben történő felépülésnek a csökkenését jelenti. A HRV automatikus levezetésére szolgáló szoftverprogramok terén elért jelentős előrelépések a pszichofiziológiai kutatásokban való széles körű alkalmazásához vezettek. Általában a HF (0,15-0,4 Hz) paraszimpatikus aktivitást, míg az LF (0,04-0,15 Hz) szimpatikus és paraszimpatikus aktivitást, az LF% pedig szimpatikus aktivitást jelent. Bár léteznek szabványos autonóm tesztek és jól megalapozott normálérték-tartományok felnőtteknél, a HRV-paraméterek normálértékei gyermekeknél korlátozottak. Az időtartomány-indexek között erős vagy kiváló egyezés mutatkozott az SDNN, RMSSD és pNN50 között a mérés biztosítása érdekében. a jelfeldolgozó szoftverek közötti hűség és a 24 órás HRV reprodukálhatósága. A frekvencia-domain indexek kiváló megfelelést adtak az LF, HF és LF/HF arány tekintetében, kivéve a VLF-et, amely gyenge megfelelést mutatott. A szigorú felhasználói döntések és az árnyalt HRV-feldolgozási részletekre vonatkozó műszaki előírások elengedhetetlenek a mérési hűség biztosításához a jelfeldolgozó szoftverek között. Mivel a medián pulzusszám 113 ütés/perc (bpm) értékről 2 éves korban 73 ütés/percre csökken 15-18 éves korban, és a medián légzésszám 31 légzés/percről 2 éves korban 16 ütés/percre csökken 15-18 éves korig. éves korban valószínű, hogy a gyermekek alvás közbeni LF/HF ellentmondásos eredményei a „felnőtt alapú HRV-méréseknek” tudhatók be. Kuo és munkatársai (2008) kifejlesztettek egy analitikus szoftvert a HRV mérésére (poliszomnográfiával kombinálva vagy önmagában), amely az állítható időszegmenseket (16 mp-300 mp) használja, amely lehetővé teszi a HRV érzékenyebb és specifikusabb számszerűsítését különböző alvási szakaszokban és aktív ébrenlétben. - csendes alvási átmenetek patkányok és emberek számára. Egy hordható EKG tapasz segítségével valós idejű, egész napos HRV-elemzést végezhetünk a gyermekeknél a rövid N-N intervallumok és a légzés-légzés intervallumok kezelésére. Ez a HRV-elemző program új lehetőségeket nyit meg a gyermekek autonóm funkcióinak optimális meghatározásában.

A gyermekkori OSA magas elterjedtsége és a mindennapi életre gyakorolt ​​hatása szükségessé teszi, hogy a klinikusok hatékony és elfogadható kezelési lehetőségeket kínáljanak. A legújabb bizonyítékok azonban kérdéseket vetettek fel az adenotonsillectomia előnyeivel kapcsolatban a gyermekek OSA gyógyításában. Bár az adenotonsillectomia szignifikánsan növelte az alvás hatékonyságát és az oxigéntelítettséget, valamint csökkentette az 1. stádiumú alvást, az AHI-t, az obstruktív apnoe indexet (OAI) és az ébredési indexet, a gyermekkori OSA-nak csak 27–79%-ánál volt teljes az OSA (műtét utáni AHI <1 események). /h). Az AHI-n túl korábban azt találtuk, hogy az adenotonsillectomia javíthatja a viselkedést, az emelkedett vérnyomást, az ADHD súlyosságát, a gyulladást és az OSA-val kapcsolatos életminőséget. Ezzel szemben a Fejlődési neuropszichológiai értékelésen a figyelem és a végrehajtó funkciók pontszáma (50-től 150-ig terjedő és magasabb pontszámok jobb működésre utalnak) közel volt a 100-as populációs átlaghoz, és az alapértékről a követésre való változás igen. nem különbözik szignifikánsan a korai adenotonsillectomiás csoport és az éber-várakozó csoport között. Legutóbbi eset-kontroll vizsgálatunkban az AHI kiindulási értéke szignifikánsan különbözött a nem elhízott, nem súlyos OSA-val (nO-nS) és a súlyos OSA-val (nO-S) szenvedő nem elhízottak között, az nO-nS és a súlyosan elhízott alcsoportok között. OSA (O-S) alcsoportok, az nO-S és az elhízott, nem súlyos OSA (O-nS) alcsoportok között, valamint az O-nS és az O-S alcsoportok között az alapvonalon. Az adenotonsillectomia után az AHI szignifikánsan csökkent az nO-nS, nO-S és O-S alcsoportokban. Ezért a posztoperatív AHI csak szignifikánsan különbözött az nO-nS és az O-S alcsoportok között. Az OSA-18 pontszámok mind a 4 alcsoportban egyenlőek voltak akár a kiinduláskor, akár az adenotonsillectomia után, míg az OSA-18 pontszámok szignifikánsan csökkentek az adenotonsillectómia után mind a 4 alcsoportban. Érdekes módon, bár az adenotonsillectomia nem csökkentette az AHI-t, ez a műtét mégis szignifikánsan csökkentette az OSA-18 pontszámot, ami közel volt a másik 3 alcsoport átlagához. Ezek az eredmények ismét arra utaltak, hogy a viselkedés és az életminőség javulása nem feltétlenül párhuzamos az AHI javulásával. Ezért eredményeink további figyelmet igényelnek az adenotonsillectomia más poliszomnográfiai paraméterekre, agyi MRI-re és autonóm funkcióra gyakorolt ​​hatásának vizsgálatára gyermekkori OSA-ban (ADHD-vel vagy anélkül).

Tanulmányi célok

Ebben a prospektív tanulmányban a célok a következők:

1. keresztmetszeti vizsgálatban megvizsgálni a gyermekkori agyszövet integritása, autonóm funkciója, figyelem, viselkedés, életminőség és alvási tényezők közötti különbségeket az ADHD-s OSA csoport, az ADHD nélküli OSA csoport és az egészséges kontrollcsoport között ;
2. az adenotonsillectomia hatékonyságának értékelése a szupportív kezeléssel járó figyelő várakozással szemben, ugyanazon érdeklődésre számot tartó változók tekintetében egy randomizált, kontrollos vizsgálatban;
3. annak értékelésére, hogy a kezelés relatív hatékonysága eltér-e az ADHD kiindulási állapotától, a testsúlytól vagy az OSA súlyosságától függően; és
4. prediktív modell kidolgozása a műtéti sikeresség mértékére, mind a hagyományos jól ismert tényezők, mind az MRI/HRV biomarkerek felhasználásával.