A mechanikus szellőztetés globális terhe (GEMINI). szellőztetés (GEMINI-tanulmány) 2022 a VENTILAGROUP számára. (GEMINI)

Betegpopuláció és részt vevő központok A kutatószemélyzet jövőre figyelemmel kíséri az intenzív osztályra felvett újonnan felvett felnőtt betegeket, akik lélegeztetőgépes támogatásban részesültek. A régió egy ország vagy országok gyűjteménye, amelyet egy nemzeti koordinátor képvisel. Arra törekedtünk, hogy az egyes régiókból összesen hasonló jellemzőkkel rendelkező intenzív osztályt (körülbelül 1525 intenzív osztályt) vonjunk be a résztvevő ország globális népességének megfelelően. Résztvevő központok A GEMINI-tanulmányban való részvételre való toborzás nyílt meghívás alapján történik, az Irányító Bizottságon keresztül. A nemzeti koordinátorokat kiválasztják, és elkötelezettek a helyi intenzív osztályok felvétele mellett a betegek bevonása érdekében. A részvétel teljesen önkéntes, anyagi ösztönzés nélkül.

Az intézményi felülvizsgáló bizottság/helyi etikai bizottságok jóváhagyását a részt vevő intézmények a helyi etikai előírásoknak megfelelően beszerzik. A tanulmányt jelenleg a Madridi Getafe Egyetemi Kórház Etikai Bizottsága hagyta jóvá koordináló központként (CEIM 22). /27).

A vizsgálat felépítése Ez egy megfigyeléses, prospektív, beavatkozás nélküli, nemzetközi és többközpontú tanulmány, amelyet a Madridi Getafe-i Kórház egyetemi munkatársa koordinál 52 országban (a részt vevő régiókról lásd a mellékletet), és 3 hónapos felvételi időszakkal rendelkezik, és majd válasszon bármely egymást követő 4 hetes időszakot ezen az ablakon belül.

A toborzási keret 2022. október 1-től 2023. március 31-ig kezdődik. Ezután egy követési időszak hat hónappal a kórházi elbocsátás után.

A projekt egy webalapú forrásba kerül, amely könnyű hozzáférést biztosít a betegeknek, családtagjaiknak, egészségügyi szakembereknek, kutatóknak és a nyilvánosságnak a protokollra vonatkozó információkhoz (clinicaltrials.gov). a vizsgálat megkezdése előtt. A tanulmányi eredményeket, az adatgyűjtést és a statisztikai elemzéseket előzetesen megállapítják, és az adatokhoz való hozzáférés előtt közzéteszik egy szakértői értékelésű International Journalban.

Tanulmányi populáció

• Bevonási kritériumok A különböző régiókból és országokból származó résztvevők bevonása és a köztük lévő összehasonlíthatóság érdekében az Irányító Bizottság elkészít néhány klinikai operatív definíciót az egyes régiók résztvevő intenzív osztályainak kiválasztásához.

Ezt a vizsgálatot intenzív terápiás osztályokon ([orvosi ICU], koszorúér ICU, sebészeti intenzív osztály, neurokritikus intenzív osztály) végzik, amelyek megfelelnek a következő kritériumoknak:

1. Hat vagy több ággyal rendelkező intenzív osztályok és/vagy (az előző 12 hónapban) a felvett betegek több mint 30%-a igényel gépi lélegeztetést.

2. Intenzív osztályok, amelyekben az intenzív terápiás orvosi személyzet szakemberei, vagy intenzív terápiás képzéssel rendelkező látogatóorvosok és/vagy több mint öt éves intenzív terápiás tapasztalattal rendelkező orvosok dolgoznak.

   A BETEGEK BEVÁLASZTÁSI KRITÉRIUMAI, a következők:

   1. Minden egymást követő felnőtt beteg (≥ 18 éves), aki az intenzív osztályra kerül, és 12 óránál hosszabb invazív gépi lélegeztetést (endotracheális tubus vagy tracheostomia) igényel. 2. Az intenzív osztályra felvett felnőtt betegek, akik fejlett légzéstámogatást igényelnek (nagy áramlású oxigénes orrkanül vagy non-invazív lélegeztetés, beleértve a BIPAP vagy CPAP módszereket oronazális, orr-, sisak- vagy arcmaszkkal), akiknek akut légzési elégtelensége a PaO2/belélegzett oxigén frakciója. (FiO2), [PaO2/FiO2] arány <300, vagy a pulzoximetriás telítési (SpO2/FiO2) arány < 315 több mint 1 órán keresztül.

   3. Felnőtt betegek, akiknél a mechanikus lélegeztetést a vizsgálati intenzív osztályon kívül ugyanabban az intézményben és/vagy egy másik intézményben kezdték el, beleértve a sürgősségi szobát, a műtőt (OR), vagy átvitték a résztvevő központ intenzív osztályára.

   ▪ Kizárási kritériumok

   1. A következő intenzív osztályok kizárásra kerülnek:

a. Gyermekgyógyászati ​​osztály. b. Műtét utáni anesztézia helyreállító szoba. 2. 18 évnél fiatalabb betegek. 3. Elektív műtét után felvett, 12 óránál rövidebb ideig tartó gépi lélegeztetésre szoruló betegek (kivéve a non-invazív lélegeztetésben részesülő betegek). 4. A betegek kizárásra kerülnek, ha dokumentált intubációs idő nélkül kerültek át a résztvevő intenzív osztályokra, vagy az intenzív osztályra történő felvétel előtt tracheotómián estek át. 5. Azokat a betegeket, akik legalább 24 órát voltak a részt vevő intenzív osztályokon, visszafogadták a vizsgálati időszak alatt. Tanulmányi Protokoll

1. A felvételi kritériumoknak megfelelő és a vizsgálatba bevont betegek adatait a következő helyzeteknek megfelelően gyűjtjük, attól függően, hogy melyik következik be előbb:

   1. A mechanikus lélegeztetés kezdete után 7 NAPON BELÜL NAPONTA a klinikai változók rögzítéséhez, majd alternatív napokon a 28. napig.
   2. Az intenzív osztályon való elbocsátásig/vagy a beilleszkedést követő halálig, ami előbb történik a szövődmények, események és klinikai eredmények rögzítéséhez.
   3. AZ intenzív osztályozást követő hat hónapos NYOMON KÖVETÉS a hosszú távú eredmények érdekében, CSAK azoknál a résztvevőknél, akik legalább 3 egymást követő napon át invazív gépi lélegeztetést igényelnek.
2. Ha a beteget kiengedik a kórházból, majd visszafogadják, és gépi lélegeztetésre van szüksége, ez a beteg NEM SZÁMÍTÓ új betegnek.
3. Ha a beteget áthelyezik az intenzív osztályról, és ugyanazon kórházi tartózkodás alatt lélegeztetésre van szüksége, NEM SZÁMÍTJA új betegnek.
4. Az adatgyűjtés elektronikus esetbejelentő nyomtatványokon, biztonságos online kapcsolaton keresztül történik (melléklet).
5. Az egyes intenzív osztályok kutatója vagy helyi kutatója gyűjti az adatokat. Kulcsfontosságú, hogy csak a Helyi Kutatási Közreműködő ismerje meg alaposan az egyes intenzív osztályok vizsgálati céljait és adatgyűjtését. Ellenkező esetben fennáll annak a veszélye, hogy az intenzív osztályon a szokásos rutin megszakad, és az összegyűjtött adatok többé nem tükrözik a szokásos tevékenységeket.

6. Minden egyes ország nemzeti koordinátorával konzultálni kell a protokollal kapcsolatos kérdésekben.

   ▪ Eredmények A fő eredmény az intenzív osztályos halálozás lesz. A másodlagos kimenetelek a következők: gyarlóság a kórházi elbocsátást követő 6 hónap elteltével (csak azon résztvevők esetében, akik legalább 3 egymást követő napon át invazív gépi lélegeztetést igényelnek), 28 napos mortalitás, kórházi és 6 hónapos mortalitás, az intenzív osztály és a kórházi tartózkodás időtartama, időtartama lélegeztetési támogatás, ingyenes kórházi napok és lélegeztetőgép nélküli napok, nem invazív légzéstámogatás sikertelensége, reintubálási arány, tracheotómia gyakorisága, döntés a létfontosságú támogatás megvonásáról vagy visszatartásáról, valamint az intenzív osztály visszafogadási aránya.

   További köztes eredmények a következők: komplikációk aránya és szervi elégtelenség az intenzív osztályon való tartózkodás során (barotrauma, delírium, intenzív osztályon szerzett gyengeség, akut veseelégtelenség vagy vesepótló kezelés szükségessége, sokk).

   Adatgyűjtés Írásbeli utasításokra, demográfiai adatokra, társbetegségekre, gyengeségi skálára (az alapállapot és a fogyatékosság az intenzív osztályra való felvételt megelőző hónapban, hat hónapos visszamenőlegesen, a napi szűrés, a lélegeztetőgép-támogatás preferált módozatai, a gépi lélegeztetésből való megszabadulás lélegeztetési megközelítése) kapcsolatos adatok. , valamint az invazív mechanikus lélegeztetéshez és a kezelés abbahagyásához kapcsolódó szedáció vagy neuromuszkuláris blokkolók gyakorlatait naponta gyűjtik a lélegeztetési támogatás időtartama alatt.

   Az esetjelentési formanyomtatványokat (CRF-ek; melléklet) a nyomozók elektronikusan biztosítják egy biztonságos internetes weboldalon. A felvételi adatgyűjtés demográfiai adatokat és társbetegségeket fog tartalmazni. Az egyszerűsített akut fiziológiai pontszám (SAPS) 3 klinikai és laboratóriumi adatait a legrosszabb értékként jelentik a felvételt követő 24 órán belül. A szervfunkciók napi értékelése a szekvenciális szervi elégtelenség értékelés (SOFA) pontszámának5 megfelelően történik.

   ▪ Statisztikai elemzések Randomizálás Ez egy prospektív, megfigyeléses, beavatkozást nem igénylő vizsgálat, ezért a randomizáció nem alkalmazható.

   A mintanagyság számítása A megfigyeléses vizsgálat (nemzetközi és többközpontú megfigyeléses vizsgálat) jellemzői ellenére, több céllal is értékelni kell, úgy döntünk, hogy a betegeket a fő cél (ICU mortalitás) mintanagyságának számítása szerint vonjuk be.

   Ily módon becslésünk szerint 9092 beteget kell bevonni ahhoz, hogy a vizsgálat 90%-os képességgel rendelkezzen a 25%-os intenzív osztályos halálozási arány kimutatására, szemben az előző vizsgálat 28%-ával, 0,05-ös általános kétoldali alfa-szint mellett. . A hiányzó esetek 20%-át feltételezve végső 10 910 betegre lesz szükség a vizsgálathoz.

   A statisztikai kritériumon túlmenően a résztvevő országok demográfiai jellemzőitől függő minimális esetszámra hierarchikus kritérium kerül hozzáadásra, a reprezentatív klinikai gyakorlatról való tájékozódás érdekében. Ezután a tanulmánynak el kell érnie az 500 esetet országonként <10 millió lakossal, 500-1000 esetet a 11-25 millió lakosú országokban, 1000-1500 esetet a 26-50 milliós országokban és több mint 1200 esetet az 50-nél több lakosú országokban. millió lakos.

   A másodlagos célkitűzéseket azonos mintamérettel tesztelik. Statisztikai módszerek A vizsgálók leíró statisztikát használnak a bináris (szám és százalék, valamint folytonos (átlag és szórás (SD) és medián és interkvartilis tartomány [IQR])) összegzésére. A Kolmogorov-Smirnov tesztet használjuk, hisztogramokat és kvantilis-kvantilis diagramokat vizsgálunk annak ellenőrzésére, hogy voltak-e szignifikáns eltérések a folytonos változók normalitásfeltevésétől. Student-féle t vagy Mann Whitney U tesztet használunk a folytonos változók és a chi- kategorikus változókhoz négyzetes teszteket használunk.

   A vizsgálók a klinikai kimenetelek közötti különbségeket az abszolút különbség felhasználásával fejezik ki 95%-os konfidenciaintervallumokkal, Yates folytonossági korrekcióval a bináris kimeneteleknél és mediánnal (IQR), 95%-os bootstrapped-el a folyamatos kimeneteleknél.

   A P-értékeket a kórházakon belüli intenzív osztályok klaszterezéséhez egy vegyes modell keretrendszerrel korrigálják, és a Holmes-Bonferroni módszerrel végzett többszörös teszteléshez korrigálják.

   A maradványokat a normalitás feltételezésének biztosítása érdekében értékelik. Logit link funkcióval rendelkező logisztikai modellt fognak használni az intenzív osztályba kerülés és a klinikai kimenetelek, valamint a specifikus lélegeztetési stratégiák használatához kapcsolódó szövődmények, valamint a társbetegségek és a gyengeség közötti kiindulási jellemzők és tényezők azonosítására.

   A klaszterezés a kórházi véletlenszerű hatás figyelembevételével történik. Az intenzív osztályos mortalitással összefüggő tényezők azonosítására a kutatók két különböző megközelítést hoznak létre: egy többszintű logisztikai modellt logit linkkel, amely tartalmazza a páciens változóit (életkor, alapgyengeség, IMV időtartam, módosított szekvenciális szervi elégtelenség értékelés [SOFA] légzési pontszám, és elsődleges). diagnózis, 1. modell); a beteg és a helyszín változói (szűrés, kórház típusa, kórházi profitállapot és korrigáló IMV támogatás, valamint régió; 2. modell); valamint a páciens, a helyszín és a gyakorló változók (3. modell). Másrészt különböző gépi tanulási modelleket fogunk kidolgozni a klinikai alfenotípusok azonosítására, hogy megjósolhassuk a klinikai kimeneteleket, mint az intenzív osztályon végzett halálozás, a 6 hónapos mortalitás, a sikeres extubáció vagy az elhúzódó lélegeztetési támogatás, mint fő másodlagos kimenetel.

   A kiigazított modell rendelkezik a diszkrimináción (C statisztika) és a kalibráción (kalibrálási meredekség és kalibráció nagyban) alapuló változók legjobb egyensúlyával, miután elvégezte a belső bootstrap-ellenőrzést, és végül egy külső validálást érzékenységelemzésként a globális érték 30%-ának figyelembevételével. bevont betegek csoportja. A vizsgálók azt feltételezik, hogy a regressziós elemzésekből hiányzó változók (pl. SAPS 3 pontszám intenzív osztályon történő felvételkor, SOFA pontszám) véletlenszerűen hiányoznak.

   Ezeket a változókat a rendszer többszörös imputációval imputálja láncolt egyenletekkel. A 0,05-nél kisebb kétoldalú P értékek statisztikai szignifikanciát jeleznek.

   A páronkénti összehasonlításhoz a legkisebb szignifikáns különbség vizsgálati eljárást alkalmazzuk.

   A kórházi elhalálozást többszintű logisztikus regresszióval elemezzük három szinten: kórházi és országos szinten. A rögzített hatások (asszociációs mérőszámok) eredményeit esélyhányadosként (OR) adjuk meg 95%-os CI-vel és 80%-os intervallumú VAGY-val. A véletlen hatások (variációs mérőszámok) mérőszámai közé tartozott a variancia és annak SE, a variancia arányos változása és a medián OR (MOR).

   Az adatokat az Universitario Ramón y Cajal Hospital Statisztikai osztályán (Madrid, Spanyolország) dolgozzák fel és elemzik a Getafe Egyetemi Kórház (Madrid, Spanyolország) intenzív osztályával együttműködve. Az elemzéseket a Stata Software 16.0 (StataCorp LP, College Station, Texas) segítségével végezzük. Ez a tanulmány a gépi tanulás prediktív modelljeiről szóló multidiszciplináris irányelveket követi az orvosbiológiai kutatásokban. Számos osztályozási modellt fognak használni, beleértve a logisztikus regressziót, a neurális hálózatokat és az együttes modelleket, például a véletlenszerű erdőket és a döntési fákat.

   Adatgyűjtési módszerek Az ebben a vizsgálatban felhasznált összes adatot rutinszerűen az intenzív osztályra történő felvétel során naponta nyert klinikai paraméterekből gyűjtik össze. Ezeket az adatokat minden részt vevő központ egy helyi koordinátor vezetésével gyűjti össze, és egy ad hoc módon, a jogszabályoknak megfelelően, valamint a biztonsági és bizalmas nemzetközi jogi követelményeknek megfelelően létrehozott online adatbázisban tárolja, és a nemzeti koordinátorok és a helyi együttműködők számára személyes hozzáférést biztosít egy személyes profil felhasználónévvel és jelszóval.

   Ezt az online adatbázist a Getafe Kórház egyetemi osztályában tervezik. Végül a vezető kutató 20 éven keresztül korlátozott hozzáféréssel tárolja az elkészült, anonim és visszafordíthatatlan adatbázist. A vizsgálat célját magyarázó részletes utasítások, az adatgyűjtésre vonatkozó utasítások és a meghatározások minden résztvevő számára elérhetőek voltak egy biztonságos weboldalon az adatgyűjtés megkezdése előtt és a vizsgálati időszak alatt. A koordináló Központ az adatgyűjtés során minden további kérdésre esetenként válaszol. Az érvényességi ellenőrzéseket az elektronikus CRF-be történő adatbevitellel párhuzamosan kell elvégezni, beleértve az egyes változókon belüli és a változók közötti plauzibilitási ellenőrzéseket. A koordináló központ tovább vizsgálja az adatokat az eredményparaméter (halál az intenzív osztályon) valószínûsége és elérhetõsége érdekében, és minden kétséget tisztáznak a kérdéses központtal. Helyszíni megfigyelés nem lesz. A nemzeti koordinátorok azonban lekérdezéseket küldenek a helyi együttműködőknek, hogy teljesítsék a kiugró értékeket és a fő hiányzó adatokat.

   E tanulmány céljaira a világot kilenc földrajzi régióra osztották:

   Észak-Amerika, Dél-Amerika, Nyugat-Európa, Kelet-Európa, Közel-Kelet, Dél-Ázsia, Kelet- és Délkelet-Ázsia, Óceánia és Afrika. Az egyes országokat három jövedelmi csoportba is besorolják a 2020-as egy főre jutó bruttó nemzeti jövedelmük (GNI) alapján, a Világbank Atlasz módszere által meghatározott küszöbértékek alkalmazásával: (Világbank. Egy főre jutó GNI, Atlasz módszer (jelenlegi USD). http://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.

   CD (Hozzáférés: 2022. április 5.); A 8700 USD-nál kisebb GNI-t alacsony és alsó középjövedelemként határozták meg, 8700–19400 USD-t felső középjövedelemként, és 19400 USD feletti magas jövedelmet. A vizsgálat célját magyarázó részletes utasítások, az adatgyűjtésre vonatkozó utasítások és a meghatározások minden résztvevő számára elérhetőek lesznek egy biztonságos weboldalon az adatgyűjtés megkezdése előtt és a vizsgálati időszak alatt. Az esetleges további kérdésekre a koordináló központ az adatgyűjtés során egyedileg válaszol. Az érvényességi ellenőrzéseket az elektronikus CRF-be történő adatbevitellel párhuzamosan kell elvégezni, beleértve az egyes változókon belüli és a változók közötti plauzibilitási ellenőrzéseket.

   Adatfigyelő Bizottság (DMC) A három fő vizsgálóból álló bizottság biztosítja a vizsgálatban részt vevők jogainak és biztonságának védelmét. A fő hiányzó változókat a rendszer észleli, és elküldi a nemzeti koordinátoroknak, hogy kitöltsék.

   Minőségellenőrzés Kiterjedt erőfeszítéseket tesznek a vizsgálat során gyűjtött adatok minőségének biztosítása érdekében. A vizsgálatot végző orvosok minden helyszínen, beleértve a táblázat áttekintését is, áttekintik a szűrt betegek véletlenszerűen kiválasztott 5 százalékának adatait, valamint az összes olyan beteg adatait, akikkel kapcsolatban a szűrőknek kérdéseik voltak. Az esetek 7 százalékának véletlenszerű mintájából származó adatokat absztraháltuk és kétszer vittük be az adatbázisba, a hibaarány kevesebb, mint 0,25 százalék volt.

   A grafikonokat újraértékelik mindaddig, amíg a végső jegyzetek, laboratóriumi vizsgálati eredmények és egyéb eredmények elkészülnek. Teljes adatokra lesz szükség ahhoz, hogy a résztvevőket bevonjuk a végső elemzésbe, és elfogadjuk azokat a résztvevőket, akiknek nincs hiányzó adata a fő változókra vonatkozóan, vagy olyan résztvevőket, akiknél a másodlagos változók esetében 10%-nál kevesebb adat hiányzik.

   Minden helyi előírást be kell tartani, és a szükséges dokumentációt be kell nyújtani a Tanulmányi Koordinációs Központnak. Minden résztvevő országból felvesznek vezető nemzeti koordinátorként dolgozó orvosokat.

   A helyszíni nyomozók a biztonság, az anonim adatok integritásának és érvényességének biztosításáért is felelősek lesznek. Az Irányító Bizottság és a nemzeti koordinátorok teljes hozzáféréssel rendelkeznek a tanulmányban szereplő összes adathoz, és végső felelősségük lesz a közzétételre való benyújtásról szóló döntésért.