Глобальное бремя механической вентиляции (GEMINI). ВЕНТИЛЯЦИЯ (исследование GEMINI) 2022 для ВЕНТИЛАГРУП. (GEMINI)

Популяция пациентов и участвующие центры Исследовательский персонал в перспективе будет наблюдать за всеми вновь поступившими взрослыми пациентами, поступившими в отделение интенсивной терапии и получившими поддержку ИВЛ. Регион определяется как страна или совокупность стран, представленных Национальным координатором. Мы стремились включить общее количество отделений интенсивной терапии с аналогичными характеристиками (примерно 1525 отделений интенсивной терапии) из каждого региона в соответствии с общей численностью населения страны-участницы. Участвующие центры Набор для участия в исследовании GEMINI будет осуществляться по открытому приглашению через Руководящий комитет. Будут выбраны национальные координаторы, которые обязуются зарегистрировать местные отделения интенсивной терапии для включения пациентов. Участие является полностью добровольным, без каких-либо финансовых поощрений.

Одобрение институционального наблюдательного совета/местных комитетов по этике будет получено участвующими учреждениями в соответствии с местными этическими нормами. В настоящее время исследование было одобрено комитетом по этике университетской больницы Хетафе, Мадрид, Испания, в качестве координационного центра (CEIM 22). /27).

Дизайн исследования Это будет обсервационное, проспективное, неинтервенционное, международное и многоцентровое исследование, координируемое университетским госпиталем из Хетафе, Мадрид, Испания, в 52 странах (см. затем выбрать любой последовательный 4-недельный период в этом окне.

Набор кадров начнется с 1 октября 2022 года по 31 марта 2023 года. Затем последовал период наблюдения через шесть месяцев после выписки из стационара.

Проект будет включен в веб-ресурс, который предоставит пациентам, членам их семей, медицинским работникам, исследователям и общественности легкий доступ к информации о протоколе (clinicaltrials.gov). до начала исследования. Результаты исследования, сбор данных и статистический анализ будут установлены априори и представлены для публикации в рецензируемом международном журнале до доступа к данным.

Исследуемая популяция

• Критерии включения Чтобы включить участников из разных регионов и стран и обеспечить их сопоставимость, Руководящий комитет создаст некоторые клинические оперативные определения для отбора участвующих отделений интенсивной терапии из каждого региона.

Это исследование будет проводиться в отделениях интенсивной терапии ([лечебное отделение интенсивной терапии], коронарное отделение интенсивной терапии, хирургическое отделение интенсивной терапии, нейрореанимационное отделение интенсивной терапии), которые соответствуют следующим критериям:

1. ОИТ с шестью или более койками и/или в среднем (в течение предыдущих 12 месяцев) более 30% пациентов, госпитализированных, нуждаются в искусственной вентиляции легких.

2. Отделения интенсивной терапии, в которых работают специалисты в области интенсивной терапии, или посещающие врачи, прошедшие подготовку по интенсивной терапии, и/или врачи с опытом работы в области интенсивной терапии более пяти лет.

   КРИТЕРИИ ВКЛЮЧЕНИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ:

   1. Все последовательные взрослые пациенты (≥ 18 лет), поступившие в отделение интенсивной терапии и нуждающиеся в инвазивной механической вентиляции (эндотрахеальная трубка или трахеостомия) дольше 12 часов. 2. Взрослые пациенты, поступившие в отделение интенсивной терапии и нуждающиеся в расширенной респираторной поддержке (высокопоточная кислородная назальная канюля или неинвазивная вентиляция, включая методы BIPAP или CPAP с ороназальной, назальной, шлемовой или лицевой маской) с острой дыхательной недостаточностью, определяемой как PaO2/фракция вдыхаемого кислорода (FiO2), соотношение [PaO2/FiO2] <300 или отношение пульсоксиметрического насыщения (SpO2/FiO2) <315 в течение более 1 часа.

   3. Взрослые пациенты, у которых искусственная вентиляция легких была начата за пределами исследуемого отделения интенсивной терапии в том же учреждении и/или другом учреждении, включая отделение неотложной помощи, операционную (ИЛИ),/или затем были переведены в отделение интенсивной терапии в участвующем центре.

   ▪ Критерии исключения

   1. Будут исключены следующие отделения интенсивной терапии:

а. Педиатрическое отделение интенсивной терапии. б. Постоперационная анестезиологическая палата. 2. Пациенты моложе 18 лет. 3. Пациенты, поступившие после плановой операции и нуждающиеся в искусственной вентиляции легких менее 12 часов (за исключением пациентов, получающих неинвазивную вентиляцию легких). 4. Пациенты будут исключены, если они были переведены в участвующие ОИТ без задокументированного времени интубации или подверглись трахеотомии до поступления в ОИТ. 5. Пациенты, которые находились в участвующих отделениях интенсивной терапии в течение 24 часов и более, были повторно госпитализированы в течение периода исследования. Протокол исследования

1. Данные пациентов, отвечающих критериям включения и включенных в исследование, будут собираться в соответствии со следующими ситуациями, в зависимости от того, что произойдет раньше:

   1. ЕЖЕДНЕВНО В ТЕЧЕНИЕ 7 ДНЕЙ после начала ИВЛ для регистрации клинических показателей, а затем в последующие дни до 28-го дня.
   2. До выписки из отделения интенсивной терапии/или смерти после включения, что будет первым для регистрации осложнений, событий и клинических исходов.
   3. ПОСЛЕДУЮЩИЕ НАБЛЮДЕНИЯ В ТЕЧЕНИЕ ШЕСТИ МЕСЯЦЕВ ПОСЛЕ ВЫПИСКИ ИЗ ОИТ для долгосрочных результатов ТОЛЬКО у тех участников, которым требуется инвазивная механическая вентиляция легких в течение не менее 3 или более дней подряд.
2. Если пациента выписывают из больницы, а затем повторно госпитализируют и ему требуется искусственная вентиляция легких, этот пациент НЕ БУДЕТ считаться новым пациентом.
3. Если пациент переведен из отделения интенсивной терапии и ему требуется вентиляция легких в течение того же пребывания в больнице, НЕ БУДЕТ СЧИТАТЬСЯ новым пациентом.
4. Данные будут собираться с использованием электронных форм отчетов о случаях через безопасное онлайн-соединение (Приложение).
5. Собирать данные будет исследователь или местный научный сотрудник в каждом отделении интенсивной терапии. Крайне важно, чтобы только местный научный сотрудник был полностью знаком с целями исследования и сбором данных в каждом отделении интенсивной терапии. В противном случае существует риск того, что нормальный распорядок в отделении интенсивной терапии будет нарушен, а собранные данные больше не будут отражать обычную деятельность.

6. По любым вопросам, связанным с протоколом, необходимо проконсультироваться с национальным координатором в каждой стране.

   ▪ Результаты Основным результатом будет смертность в отделении интенсивной терапии. Вторичные результаты будут включать: слабость через 6 месяцев после выписки из больницы (только для тех участников, которым требуется инвазивная искусственная вентиляция легких в течение не менее 3 дней подряд), 28-дневная смертность, госпитальная и 6-месячная смертность, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии и госпитализации, продолжительность респираторной поддержки, дней бесплатного пребывания в стационаре и дней бесплатной ИВЛ, неудачи неинвазивной респираторной поддержки, частоты повторной интубации, частоты трахеотомий, частоты принятия решения об отмене или отказе от жизненно важной поддержки и частоты повторной госпитализации в ОИТ.

   Другими промежуточными исходами будут: частота осложнений и органной недостаточности во время пребывания в отделении интенсивной терапии (баротравма, делирий, слабость, приобретенная в отделении интенсивной терапии, острая почечная недостаточность или потребность в заместительной почечной терапии, шок).

   Сбор данных Данные о письменных указаниях, демографические данные, сопутствующие заболевания, шкала слабости (исходное состояние здоровья будет оцениваться, а инвалидность будет оцениваться за месяц до поступления в отделение интенсивной терапии, ретроспективно через шесть месяцев), ежедневный скрининг, предпочтительные методы поддержки ИВЛ, вентиляционный подход для освобождения от искусственной вентиляции легких , а также практика применения седативных средств или нейромышечных блокаторов, относящихся к инвазивной механической вентиляции и ее прекращению, будут собираться ежедневно в течение периода искусственной вентиляции легких.

   Формы отчетов о делах (CRF; приложение) будут предоставлены следователями в электронном виде с использованием защищенного веб-сайта в Интернете. Сбор данных при поступлении будет включать демографические данные и сопутствующие заболевания. Клинические и лабораторные данные по упрощенной шкале острого физиологического состояния (SAPS) 3 будут представлены как наихудшие значения в течение 24 часов после поступления. Будет проводиться ежедневная оценка функции органов в соответствии с последовательной оценкой органной недостаточности (SOFA)5.

   ▪ Статистический анализ Рандомизация Это проспективное обсервационное исследование без вмешательства, поэтому рандомизация неприменима.

   Расчет размера выборки Несмотря на характеристики этого обсервационного исследования (международное и многоцентровое обсервационное исследование) с множественными целями для оценки, мы решим включить пациентов в соответствии с расчетом размера выборки для основной цели (смертность в отделении интенсивной терапии).

   Таким образом, мы подсчитали, что 9092 пациента должны быть включены в исследование, чтобы иметь мощность 90% для определения уровня смертности в ОИТ на уровне 25% по сравнению с 28% в предыдущем исследовании при общем двустороннем уровне альфа 0,05. . При допущении 20% пропущенных случаев для исследования потребуются окончательные 10 910 пациентов.

   В дополнение к статистическому критерию будет добавлен иерархический критерий относительно минимального количества включенных случаев в зависимости от демографии участвующих стран, чтобы получить информацию о репрезентативной клинической практике. Затем исследование должно достичь 500 случаев на страну с населением <10 миллионов человек, 500-1000 случаев для стран с населением 11-25 миллионов человек, 1000-1500 случаев для стран с населением 26-50 миллионов человек и более 1200 случаев для стран с населением более 50 миллионов человек. миллионов жителей.

   Второстепенные цели будут проверены с использованием того же размера выборки. Статистические методы Исследователи будут использовать описательную статистику для суммирования бинарных (числа и проценты, а также непрерывных (среднее значение и стандартное отклонение (SD) и медиана и межквартильный размах [IQR]), когда это уместно) переменных. Будет использоваться критерий Колмогорова-Смирнова, а гистограммы и графики квантилей-квантилей будут проверяться на наличие значительных отклонений от предположения о нормальности непрерывных переменных. квадратичные тесты будут использоваться для категориальных переменных.

   Исследователи будут выражать различия в клинических результатах, используя абсолютную разницу с 95% доверительными интервалами с коррекцией непрерывности Йейтса для бинарных результатов и медианой (IQR) с бутстрэпом 95% для непрерывных результатов.

   Значения P будут скорректированы для кластеризации отделений интенсивной терапии в больницах с использованием структуры смешанной модели и будут скорректированы для множественного тестирования с использованием метода Холмса-Бонферрони.

   Остатки будут оцениваться для подтверждения предположения о нормальности. Логистическая модель с функцией логит-связи будет использоваться для определения исходных характеристик и факторов, которые развились между поступлением в отделение интенсивной терапии и клиническими исходами, а также осложнениями, связанными с использованием конкретных стратегий вентиляции, а также сопутствующими заболеваниями и слабостью.

   Кластеризация будет учитываться путем включения случайного эффекта для больницы. Чтобы определить факторы, связанные со смертностью в отделении интенсивной терапии, исследователи разработают два разных подхода: многоуровневую логистическую модель с логит-связью, включающую переменные пациента (возраст, базальную слабость, продолжительность ИВЛ, респираторный балл модифицированной оценки последовательной органной недостаточности [SOFA], и первичный диагностика; модель 1); переменные пациента и учреждения (скрининг, тип больницы, статус прибыли больницы и корректировка поддержки IMV и регион; модель 2); и переменные пациента, места и практикующего врача (модель 3). С другой стороны, мы разработаем различные модели машинного обучения для выявления клинических субфенотипов для прогнозирования клинических исходов, таких как смертность в отделении интенсивной терапии, 6-месячная смертность, успешная экстубация или длительная вентиляционная поддержка в качестве основных вторичных исходов.

   Скорректированная модель будет иметь наилучший баланс переменных, основанный на различении (статистика C) и калибровке (наклон калибровки и калибровка в целом) после выполнения внутренней начальной проверки и, наконец, внешней проверки в качестве анализа чувствительности с использованием 30% глобального когорта включенных пациентов. Исследователи предполагают, что отсутствующие переменные в регрессионном анализе (например, балл SAPS 3 при поступлении в ОИТ, балл SOFA) будут отсутствовать случайным образом.

   Эти переменные будут вменены с использованием множественного вменения с помощью цепных уравнений. Двусторонние значения P <0,05 будут указывать на статистическую значимость.

   Для попарных сравнений будет использоваться процедура проверки наименьшей значимой разницы.

   Внутрибольничная смертность будет анализироваться с использованием многоуровневой логистической регрессии с тремя уровнями: больница и страна. Результаты фиксированных эффектов (показатели связи) будут представлены в виде отношения шансов (ОШ) с их 95% доверительным интервалом и 80% интервальным ОШ. Меры случайных эффектов (мер вариации) включали дисперсию и ее SE, пропорциональное изменение дисперсии и медианное OR (MOR).

   Данные будут обработаны и проанализированы в отделе статистики Университетской больницы Рамона-и-Кахала (Мадрид, Испания) в сотрудничестве с отделением интенсивной терапии университетской больницы Хетафе (Мадрид, Испания). Анализы будут выполняться с использованием Stata Software 16.0 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, Техас). Это исследование следует междисциплинарным рекомендациям по представлению прогнозных моделей машинного обучения в биомедицинских исследованиях. Будет использоваться ряд моделей классификации, включая логистическую регрессию, нейронные сети и ансамблевые модели, такие как случайный лес и деревья решений.

   Методы сбора данных Все данные, используемые в этом исследовании, будут регулярно собираться из клинических параметров, получаемых ежедневно во время поступления в отделение интенсивной терапии. Эти данные будут собираться каждым участвующим центром под руководством местного координатора и сохраняться в онлайновой базе данных, созданной специально в соответствии с законодательством и в соответствии с требованиями безопасности и конфиденциальности международного права, и будут иметь личный доступ для национальных координаторов и местных сотрудников в соответствии с личный кабинет с логином и паролем.

   Эта онлайновая база данных будет разработана в университетской больнице Хетафе. Наконец, главный исследователь будет хранить заполненную, анонимную и необратимую базу данных с ограниченным доступом в течение 20 лет. Подробные инструкции, объясняющие цель исследования, инструкции по сбору данных и определения были доступны на защищенном веб-сайте для всех участников до начала сбора данных и в течение всего периода исследования. Координационный центр ответит на любые дополнительные запросы в каждом отдельном случае во время сбора данных. Проверки достоверности будут проводиться одновременно с вводом данных в электронную ИРК, включая проверки правдоподобия внутри каждой переменной и между переменными. Данные будут дополнительно проверены координационным центром на предмет правдоподобия и доступности параметров исхода (смерть в отделении интенсивной терапии), и любые сомнения будут выяснены в соответствующем центре. Мониторинга на месте не будет. Тем не менее, национальные координаторы отправят запросы местным сотрудникам для заполнения выбросов и основных недостающих данных.

   Для целей данного исследования мир был разделен на девять географических регионов:

   Северная Америка, Южная Америка, Западная Европа, Восточная Европа, Ближний Восток, Южная Азия, Восточная и Юго-Восточная Азия, Океания и Африка. Отдельные страны также будут классифицированы по трем группам доходов в соответствии с их валовым национальным доходом (ВНД) на человека в 2020 году с использованием пороговых значений, определенных методом Атласа Всемирного банка: (Всемирный банк. ВНД на душу населения, метод Атласа (в текущих долларах США). http://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.

   CD (по состоянию на 5 апреля 2022 г.); ВНД менее 8700 долларов США определялся как низкий доход и доход ниже среднего, 8700–19400 долларов США определялся как доход выше среднего, а более 19400 долларов США определялся как высокий доход). Подробные инструкции, объясняющие цель исследования, инструкции по сбору данных и определения будут доступны на защищенном веб-сайте для всех участников до начала сбора данных и в течение всего периода исследования. Координационный центр будет отвечать на любые дополнительные запросы в каждом конкретном случае во время сбора данных. Проверки достоверности будут проводиться одновременно с вводом данных в электронную ИРК, включая проверки правдоподобия внутри каждой переменной и между переменными.

   Комитет по мониторингу данных (DMC) Комитет из трех основных исследователей будет обеспечивать защиту прав и безопасность участников, участвующих в исследовании. Основные отсутствующие переменные будут обнаружены и отправлены национальным координаторам для заполнения.

   Контроль качества Будут предприняты значительные усилия для обеспечения качества данных, собранных в ходе исследования. В каждом центре врачи-исследователи, включая обзор диаграммы, просматривают данные случайно выбранных 5 процентов обследованных пациентов и всех пациентов, о которых у скрининга возникали вопросы. Данные из случайной выборки из 7 процентов случаев были абстрагированы и дважды введены в базу данных с частотой ошибок менее 0,25 процента.

   Диаграммы будут переоцениваться до тех пор, пока не будут завершены окончательные записи, результаты лабораторных испытаний и другие результаты. Полные данные будут необходимы для включения участников в окончательный анализ, и мы примем участников без отсутствующих данных для основных переменных или участников с недостающими данными менее 10% для вторичных переменных.

   Все местные правила должны быть соблюдены, а необходимая документация должна быть представлена ​​в Координационный центр исследования. Будут наняты врачи из каждой участвующей страны в качестве ведущих национальных координаторов.

   Исследователи сайта также будут нести ответственность за обеспечение безопасности, целостности и достоверности анонимных данных. Руководящий комитет и национальные координаторы будут иметь полный доступ ко всем данным исследования и несут окончательную ответственность за решение о представлении результатов для публикации.