CARGA GLOBAL DE VENTILACIÓN MECÁNICA (GEMINI). VENTILACIÓN (Estudio GEMINI) 2022 para VENTILAGROUP. (GEMINI)

Población de pacientes y centros participantes El personal de investigación realizará un seguimiento prospectivo de todos los pacientes adultos recién ingresados ​​en la UCI que recibieron asistencia respiratoria. Una región se definirá como un país o conjunto de países representados por un Coordinador Nacional. Nuestro objetivo fue incluir una cantidad total de UCI con características similares (aproximadamente 1525 UCI) de cada región de acuerdo con la población global del país participante. Centros participantes El reclutamiento para participar en el estudio GEMINI será por invitación abierta, a través del Comité Directivo. Se seleccionarán Coordinadores Nacionales y se comprometerán a inscribir las UCI locales para la inclusión de pacientes. La participación es totalmente voluntaria, sin incentivo económico.

Las instituciones participantes obtendrán la aprobación de la junta de revisión institucional/comités de ética locales de acuerdo con las normas éticas locales. Actualmente, el estudio ha sido aprobado por el Comité de Ética del Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España como centro coordinador (CEIM 22 /27).

Diseño del estudio Este será un estudio observacional, prospectivo, no intervencionista, internacional y multicéntrico coordinado por el Hospital Universitario de Getafe, Madrid, España en 52 países (ver apéndice para las regiones participantes) y tendrá un período de inclusión de 3 meses de ventana de reclutamiento, y luego para elegir cualquier período de 4 semanas consecutivas dentro de esa ventana.

El marco de contratación comenzará el 1 de octubre de 2022 hasta el 31 de marzo de 2023. Luego, un período de seguimiento a los seis meses del alta hospitalaria.

El proyecto se inscribirá en un recurso basado en la web que brindará a los pacientes, sus familiares, profesionales de la salud, investigadores y al público un fácil acceso a la información sobre el protocolo (clinicaltrials.gov) antes del inicio del estudio. Los resultados del estudio, la recopilación de datos y los análisis estadísticos se establecerán a priori y se enviarán para su publicación en una revista internacional revisada por pares antes del acceso a los datos.

Población de estudio

• Criterios de inclusión Con el fin de incluir participantes de diferentes regiones y países y que sean comparables entre ellos, el Comité Directivo creará unas definiciones operativas clínicas para la selección de las UCI participantes de cada región.

Este estudio se realizará en Unidades de Cuidados Intensivos ([UCI médica], UCI coronaria, UCI quirúrgica, UCI neurocrítica) que cumplan con los siguientes criterios:

1. UCI que cuentan con seis o más camas y/o promedio (durante los 12 meses previos) de más del 30% de los pacientes ingresados ​​que requieren ventilación mecánica.

2. UCI que cuenten con personal especialista en Medicina de Cuidados Intensivos, o médicos visitantes con entrenamiento en cuidados intensivos y/o médicos con más de cinco años de experiencia en cuidados intensivos.

   Los CRITERIOS DE INCLUSIÓN PARA LOS PACIENTES, así:

   1. Todos los pacientes adultos consecutivos (≥ 18 años) que ingresan en la UCI y requieren ventilación mecánica invasiva (tubo endotraqueal o traqueostomía) por más de 12 horas. 2. Pacientes adultos ingresados ​​en la UCI y que requieran soporte respiratorio avanzado (cánula nasal de oxígeno de alto flujo o ventilación no invasiva, incluidas las modalidades BIPAP o CPAP con mascarilla oronasal, nasal, casco o facial) con insuficiencia respiratoria aguda definida como PaO2/ fracción de oxígeno inspirado (FiO2), relación [PaO2/FiO2] <300, o relación de saturación oximétrica de pulso (SpO2/FiO2) < 315 durante más de 1 hora.

   3. Pacientes adultos en quienes se inició ventilación mecánica fuera de la UCI del estudio en la misma Institución y/o en una Institución diferente, incluyendo Sala de Emergencia, Quirófano (OR),/o fueron luego trasladados a la UCI del centro participante.

   ▪ Criterios de exclusión

   1. Se excluirán las siguientes UCI:

una. UCI pediátrica. b. Sala de Recuperación de Anestesia Post-Operadores. 2. Pacientes menores de 18 años. 3. Pacientes ingresados ​​después de cirugía electiva y que requieran ventilación mecánica por menos de 12 horas (excepto pacientes que reciben ventilación no invasiva). 4. Los pacientes serán excluidos si fueron transferidos a las UCI participantes sin un tiempo de intubación documentado, o si se sometieron a una traqueotomía antes de la admisión a la UCI. 5. Los pacientes que estuvieron en las UCI participantes durante 24 horas o más, fueron readmitidos durante el período de estudio. Protocolo de estudio

1. Los datos de los pacientes que cumplan con los criterios de inclusión y que estén inscritos en el estudio se recopilarán de acuerdo con las siguientes situaciones, lo que ocurra primero:

   1. DIARIAMENTE DENTRO DE LOS 7 DÍAS posteriores al inicio de la ventilación mecánica para el registro de variables clínicas, y luego en días alternos hasta el día 28.
   2. Hasta el alta de la UCI o la muerte después de la inclusión, lo que ocurra primero para registrar complicaciones, eventos y resultados clínicos.
   3. SEGUIMIENTO DE SEIS MESES DESPUÉS DEL ALTA DE LA UCI para resultados a largo plazo, ÚNICAMENTE en aquellos participantes que requirieron ventilación mecánica invasiva durante al menos 3 o más días consecutivos.
2. Si el paciente es dado de alta del hospital y posteriormente reingresado y requiere ventilación mecánica, este paciente NO SERÁ considerado un paciente nuevo.
3. Si el paciente es trasladado fuera de la UCI y requiere ventilación durante la misma estancia hospitalaria NO SERÁ considerado un nuevo paciente.
4. Los datos se recogerán mediante un formulario electrónico de recogida de datos, a través de una conexión online segura (Apéndice).
5. El Investigador o Colaborador Local de Investigación en cada UCI recolectará los datos. Es de vital importancia que solo el colaborador de investigación local se familiarice a fondo con los objetivos del estudio y la recopilación de datos en cada UCI. De lo contrario, existe el riesgo de que se interrumpa la rutina normal en una UCI y los datos recopilados ya no reflejen las actividades habituales.

6. El Coordinador Nacional de cada país debe ser consultado sobre cualquier cuestión relacionada con el protocolo.

   ▪ Resultados El resultado principal será la mortalidad en la UCI. Los resultados secundarios incluirán: fragilidad a los 6 meses del alta hospitalaria (solo para aquellos participantes que requieran ventilación mecánica invasiva durante al menos 3 días consecutivos), mortalidad a los 28 días, mortalidad hospitalaria y a los 6 meses, duración de la UCI y la estancia hospitalaria, duración de soporte ventilatorio, días sin hospitalización y días sin ventilador, fracaso del soporte respiratorio no invasivo, tasa de reintubación, tasa de traqueotomía, tasa de decisión de retiro o retención de soporte vital y tasa de reingreso a la UCI.

   Otros resultados intermedios serán como: tasa de complicaciones y fallo orgánico durante la estancia en la UCI (barotrauma, delirio, debilidad adquirida en la UCI, insuficiencia renal aguda o necesidad de terapia renal sustitutiva, shock).

   Recopilación de datos Datos sobre directivas escritas, datos demográficos, comorbilidades, escala de fragilidad (se evaluará la salud inicial y la discapacidad en el mes anterior al ingreso en la UCI retrospectivamente a los seis meses), detección diaria, modalidades preferidas de soporte ventilatorio, abordaje ventilatorio para la liberación de la ventilación mecánica , y las prácticas de sedación o bloqueadores neuromusculares correspondientes a la ventilación mecánica invasiva y su suspensión se recogerán diariamente durante el período de soporte ventilatorio.

   Los formularios de informes de casos (CRF; apéndice) serán proporcionados electrónicamente por los investigadores utilizando un sitio web seguro basado en Internet. La recogida de datos al ingreso incluirá datos demográficos y enfermedades comórbidas. Los datos clínicos y de laboratorio para la puntuación de fisiología aguda simplificada (SAPS) 3 se informarán como los peores valores dentro de las 24 h posteriores a la admisión. Se realizará una evaluación diaria de la función de los órganos de acuerdo con la puntuación de evaluación secuencial de insuficiencia orgánica (SOFA)5.

   ▪ Análisis estadísticos Aleatorización Este es un estudio prospectivo, observacional y sin intervención, por lo que no procede la aleatorización.

   Cálculo del tamaño de la muestra A pesar de las características de este estudio observacional (estudio observacional internacional y multicéntrico) con múltiples objetivos a evaluar, decidiremos incluir pacientes de acuerdo con el cálculo del tamaño de la muestra para el objetivo principal (mortalidad en UCI).

   De esta manera, estimamos que sería necesario inscribir a 9092 pacientes en el estudio para tener un poder del 90 % para detectar una tasa de mortalidad en la UCI del 25 % frente al 28 % en el estudio anterior, con un nivel alfa bilateral general de 0,05 . Suponiendo un 20 % de casos perdidos, se necesitarán 10 910 pacientes finales para el estudio.

   Además del criterio estadístico, se añadirá un criterio jerárquico sobre el número mínimo de casos incluidos en función de la demografía de los países participantes, con el fin de obtener información sobre la práctica clínica representativa. Entonces, el estudio debería llegar a 500 casos por país con <10 millones de habitantes, 500-1000 casos para países con 11-25 millones, 1000-1500 casos para países con 26-50 millones y más de 1200 casos para países con más de 50 millones de habitantes.

   Los objetivos secundarios se evaluarán utilizando el mismo tamaño de muestra. Métodos estadísticos Los investigadores utilizarán estadísticas descriptivas para resumir variables binarias (número y porcentaje, y continuas (media y desviaciones estándar [DE] y mediana y rango intercuartílico [RIC], cuando corresponda). Se utilizará la prueba de Kolmogorov-Smirnov, y se examinarán histogramas y gráficos cuantil-cuantil para verificar si hubo desviaciones significativas del supuesto de normalidad de las variables continuas. Se utilizarán las pruebas t de Student o U de Mann Whitney para comparar variables continuas y chi- Se utilizarán pruebas al cuadrado para variables categóricas.

   Los investigadores expresarán las diferencias en los resultados clínicos utilizando la diferencia absoluta con intervalos de confianza del 95 % con corrección de continuidad de Yates para los resultados binarios y la mediana (IQR) con arranque del 95 % para los resultados continuos.

   Los valores de P se ajustarán para la agrupación de UCI dentro de los hospitales mediante el uso de un marco de modelo mixto y se corregirán para pruebas múltiples mediante el método de Holmes-Bonferroni.

   Los residuales serán evaluados para asegurar el supuesto de normalidad. Se utilizará un modelo logístico con una función de enlace logit para identificar las características iniciales y los factores que se desarrollaron entre el ingreso en la UCI y los resultados clínicos y las complicaciones relacionadas con el uso de estrategias ventilatorias específicas y comorbilidades y fragilidad.

   La agrupación se tendrá en cuenta mediante la inclusión de un efecto aleatorio para el hospital. Para identificar los factores asociados con la mortalidad en la UCI, los investigadores construirán dos enfoques diferentes: un modelo logístico multinivel con un enlace logit que incluya variables del paciente (edad, fragilidad basal, duración de la IMV, puntuación respiratoria modificada de la evaluación secuencial de insuficiencia orgánica [SOFA], y diagnóstico, modelo 1); variables del paciente y del sitio (detección, tipo de hospital, estado de ganancias del hospital y ajuste del soporte de IMV y región; modelo 2); y variables de paciente, centro y médico (modelo 3). Por otro lado, desarrollaremos diferentes modelos de aprendizaje automático para identificar subfenotipos clínicos para predecir resultados clínicos como mortalidad en la UCI, mortalidad a los 6 meses, extubación exitosa o soporte ventilatorio prolongado como principales resultados secundarios.

   El modelo ajustado tendrá el mejor balance de variables basado en discriminación (estadística C) y calibración (pendiente de calibración y calibración en general) después de realizar una validación interna de arranque y finalmente una validación externa como análisis de sensibilidad tomando el 30% del global. cohorte de pacientes incluidos. Los investigadores supondrán que las variables faltantes en los análisis de regresión (p. ej., puntuación SAPS 3 al ingreso en la UCI, puntuación SOFA) faltarán al azar.

   Estas variables se imputarán mediante imputación múltiple por ecuaciones encadenadas. Los valores de P bilaterales < 0,05 indicarán significación estadística.

   El procedimiento de prueba de la diferencia menos significativa se utilizará para las comparaciones por pares.

   La muerte intrahospitalaria se analizará mediante regresión logística multinivel con tres niveles: hospital y país. Los resultados de los efectos fijos (medidas de asociación) se darán como razones de probabilidad (OR) con sus IC del 95 % y el intervalo del 80 % OR. Las medidas de efectos aleatorios (medidas de variación) incluyeron la varianza y su SE, el cambio proporcional en la varianza y la mediana OR (MOR).

   Los datos serán procesados ​​y analizados en el departamento de Estadística del Hospital Universitario Ramón y Cajal (Madrid, España), en colaboración con el departamento de cuidados intensivos del Hospital Universitario de Getafe (Madrid, España). Los análisis se realizarán utilizando el software Stata 16.0 (StataCorp LP, College Station, Texas). Este estudio sigue pautas multidisciplinarias para informar modelos predictivos de aprendizaje automático en la investigación biomédica. Se utilizarán varios modelos de clasificación, incluida la regresión logística, las redes neuronales y los modelos de conjunto, como los árboles de decisiones y los bosques aleatorios.

   Métodos de recopilación de datos Todos los datos utilizados en este estudio se recopilarán de forma rutinaria a partir de los parámetros clínicos obtenidos diariamente durante el ingreso en la UCI. Estos datos serán recopilados por cada centro participante liderado por un coordinador local y guardados en una base de datos en línea creada ad hoc de acuerdo con la legislación y en cumplimiento de los requisitos legales internacionales de seguridad y confidencialidad y tendrán un acceso personal para los Coordinadores Nacionales y colaboradores locales bajo un perfil personal con usuario y contraseña.

   Esta base de datos online se diseñará en el Hospital Universitario de Getafe. Finalmente, el investigador principal almacenará la base de datos completa, anónima e irreversible con un acceso limitado durante 20 años. Las instrucciones detalladas que explican el objetivo del estudio, las instrucciones para la recopilación de datos y las definiciones estaban disponibles a través de un sitio web seguro para todos los participantes antes de comenzar la recopilación de datos y durante todo el período del estudio. El Centro coordinador responderá cualquier consulta adicional caso por caso durante la recolección de datos. Las verificaciones de validez se realizarán simultáneamente con la entrada de datos en el CRF electrónico, incluidas las verificaciones de plausibilidad dentro de cada variable y entre variables. Los datos serán revisados ​​más a fondo por el centro coordinador para determinar la plausibilidad y disponibilidad del parámetro de resultado (muerte en la UCI), y cualquier duda se aclarará con el centro en cuestión. No habrá monitoreo en el sitio. Sin embargo, los Coordinadores Nacionales enviarán consultas a los colaboradores locales para cumplir con los valores atípicos y los principales datos faltantes.

   A los efectos de este estudio, el mundo se dividió en nueve regiones geográficas:

   América del Norte, América del Sur, Europa Occidental, Europa del Este, Medio Oriente, sur de Asia, este y sureste de Asia, Oceanía y África. Los países individuales también se clasificarán en tres grupos de ingresos de acuerdo con su ingreso nacional bruto (INB) por persona de 2020, utilizando umbrales definidos por el método Atlas del Banco Mundial: (Banco Mundial. INB per cápita, método Atlas (US$ a precios actuales). http://data.worldbank.org/indicator/NY.GNP.PCAP.

   CD (consultado el 5 de abril de 2022); El INB inferior a US $ 8700 se definió como ingreso bajo y medio bajo, $ 8700- $ 19 400 se definió como ingreso medio alto y más de $ 19 400 se definió como ingreso alto). Las instrucciones detalladas que explican el objetivo del estudio, las instrucciones para la recopilación de datos y las definiciones estarán disponibles a través de un sitio web seguro para todos los participantes antes de comenzar la recopilación de datos y durante todo el período del estudio. Cualquier consulta adicional será respondida caso por caso por el centro coordinador durante la toma de datos. Las verificaciones de validez se realizarán simultáneamente con la entrada de datos en el CRF electrónico, incluidas las verificaciones de plausibilidad dentro de cada variable y entre variables.

   Comité de monitoreo de datos (DMC) Un comité de tres investigadores principales garantizará que se protejan los derechos y la seguridad de los participantes involucrados en el estudio. Se detectarán las principales variables faltantes y se enviarán a los Coordinadores Nacionales para que las completen.

   Control de calidad Se realizarán grandes esfuerzos para garantizar la calidad de los datos recopilados a lo largo del estudio. En cada sitio, los médicos del estudio, incluida la revisión del expediente, revisarán los datos de un 5 por ciento elegido al azar de los pacientes evaluados y de todos los pacientes sobre los que los evaluadores tenían preguntas. Los datos de una muestra aleatoria del 7 por ciento de los casos se extrajeron y se ingresaron en la base de datos dos veces, con una tasa de error de menos del 0,25 por ciento.

   Los gráficos se volverán a evaluar hasta que se completen las notas finales, los resultados de las pruebas de laboratorio y otros resultados. Se necesitarán datos completos para incluir a los participantes en el análisis final, y aceptaremos participantes sin datos faltantes para las variables principales o participantes con datos faltantes de menos del 10 % para las variables secundarias.

   Se deben cumplir todas las regulaciones locales y enviar la documentación necesaria al Centro Coordinador del Estudio. Se reclutarán médicos de cada país participante como coordinadores nacionales principales.

   Los investigadores del sitio también serán responsables de garantizar la seguridad, la integridad y la validez de los datos anónimos. El Comité Directivo y los Coordinadores Nacionales tendrán pleno acceso a todos los datos del estudio y tendrán la responsabilidad final de la decisión de enviarlo para su publicación.