Ultrahang által irányított Serratus elülső síkblokk bordatörésekhez

Háttér A bordatörések gyakori sérülések a sürgősségi osztályon (ED), amely a becslések szerint az összes traumás beteg 10%-át érinti. Jelentős morbiditással és mortalitással járnak együtt, különösen idős betegeknél. A bordatörések az intenzív osztályra (ICU) történő felvétel vezető indikációi a mellkas traumás sérüléseit szenvedő betegeknél, és ez a trauma esetén kritikus ellátást igénylő betegek körülbelül 42%-át teszi ki. A bordatörések másodlagos szövődményei közé tartozik az atelektázia, tüdőgyulladás és az akut légzési distressz szindróma. Ezeket a szövődményeket gyakran a fájdalom miatti relatív légzési funkcionális hiánynak tulajdonítják, amely korlátozza a megfelelő belégzési kapacitást és a köhögést; ezért az akut bordatörések kezelése nagyrészt a fájdalom csökkentésére összpontosított. A fájdalomcsillapítás leggyakoribb módszere az ED-ben a történelem során a multimodális fájdalomcsillapító megközelítés alkalmazása volt, amely magában foglalja az opioidokat, az acetaminofent és az NSAID-okat. Az opioidok további kockázatokat hordoznak magukban, beleértve a légzésdepressziót, az elnyomott köhögési reflexet, a delíriumot, az émelygést, a székrekedést és a függőség lehetőségét.

Az ultrahanggal vezérelt serratus anterior sík blokk (SAPB) egy alternatív fájdalomcsillapító módszer, amely helyi érzéstelenítő szer célzott bejuttatását alkalmazza a serratus anterior fascialis síkjába. Ezt a módszert először 2013-ban írták le, és jól leírták a mellkasi sebészeti beavatkozásokkal kapcsolatos fájdalmak kezelésére, beleértve a mell és a mellkas falát is. Az SAPB-ről bebizonyosodott, hogy fájdalomcsillapító hatású a bordatörésekkel és más tompa mellkasi traumás sérülésekkel összefüggő fájdalomcsillapítást is.

Az elmúlt években az SAPB technika egyre nagyobb népszerűségnek örvend hatékonyságának, viszonylag könnyű működésének és kedvező mellékhatás-profiljának köszönhetően. Ez az ultrahanggal vezérelt technika nagyfrekvenciás lineáris ultrahang-transzducert használ a serratus anterior fasciális síkjainak, a latissimus dorsi izomzatnak, a bordáknak és a pleurális térnek a azonosítására. A célpont a felületes serratus anterior fascialis sík, amelyet hátulról a latissimus dorsi izom, elölről pedig a mellizom határol. Ez a fasciális sík tartalmazza a bordaközi idegek oldalsó bőrágait, és a felső facialis sík egy sík blokkját is feltételezték, hogy fájdalomcsillapítást biztosít a hosszú mellkasi és thoracodorsalis idegek eloszlásában. A blokk elsősorban a T2-T9 szintjén működik, és a korábbi szakirodalom azt sugallta, hogy az SAPB a legjobb az anterolateralis bordatöréseknél. Az SAPB viszonylag biztonságos mellékhatásprofillal rendelkezik. A fő szövődmények közé tartozik a pneumothorax és a helyi érzéstelenítő szisztémás toxicitás (LAST); az ED-ben végzett SAPB-t követő nemkívánatos események előfordulása azonban a korábbi vizsgálatokban alacsony volt.

A sürgősségi orvosok a napi klinikai gyakorlatban általánosan alkalmazzák az ellátási pont ultrahangját (POCUS) eljárási útmutatás céljából. Számos retrospektív és esetsorozatos tanulmány igazolta az SAPB hatékonyságát, megvalósíthatóságát és biztonságosságát az ED-ben, ha képzett ED-orvosok végzik. Diwan et al. és Kring et al. SAPB-t követően javult a fájdalompontszám és csökkent az opioidfogyasztás. Ennek ellenére a mai napig csak egy randomizált, kontrollos vizsgálat jelent meg, amely a SAPB és az opioid fájdalomcsillapítók fájdalomcsillapító hatásait hasonlította össze. Több adatra van szükség az ED végzett SAPB fájdalomcsillapító hatásának és az akut bordatörésben szenvedő betegek kimenetelének további értékeléséhez.

A fájdalom, belégzési kapacitás és köhögés (PIC) pontszám egy olyan eszköz, amelyet jelenleg a WellSpan York Kórház tompa mellkasi trauma eseteiben alkalmaznak a fekvőbeteg-kezelés iránymutatására és a fokozódó ellátás szükségességének előrejelzésére. Ez a tízpontos pontozó eszköz a páciens fájdalomszintjét (enyhe/közepes/erős), belégzési kapacitását (előrejelzett érték százalékos aránya) és köhögési erőfeszítését veszi figyelembe, 8-nál nagyobb gólpontszámmal. A belégzési kapacitás és a köhögési erőfeszítés gyakran közvetlenül összefügg a beteg által tapasztalt fájdalom mértékével, ezért a bordatörési fájdalom SAPB-n keresztüli javítása javíthatja a PIC pontszámokat, és csökkentheti az intenzív osztály (ICU) szintű ellátás iránti igényt. Ezenkívül az SAPB-vel végzett fájdalomcsillapító hatás csökkenti az opioidfogyasztást és a kapcsolódó kockázatokat a bordatörést követő közvetlen időszakban.

Ennek a tanulmánynak az a célja, hogy megvizsgálja az ED-vel végzett SAPB hatását a fájdalomra, a PIC-pontszámokra és más klinikai kimenetelekre a többszörös bordatörésben szenvedő betegeknél, összehasonlítva a fájdalomcsillapító gyógyszerekkel.

Célok

1. Hasonlítsa össze az ED-környezetben végzett SAPB-t a fájdalomcsillapító gyógyszerekkel önmagában a fájdalom, a légzési állapot és a többszörös bordatörésben szenvedő betegek PIC-pontszáma tekintetében.
2. Értékelje az ultrahang-vezérelt SAPB végrehajtásának biztonságát és megvalósíthatóságát az ED-ben.
3. Értékelje az SAPB-t kapó betegek eredményeit az ED-ben, beleértve a felhasznált fájdalomcsillapító gyógyszerek mennyiségét, a szükséges ellátás szintjét, az ellátási szint javításának szükségességét és a tartózkodás időtartamát.

Eredmények: Lásd a következő bejegyzéseket.

Kutatási módszerek

A vizsgálat felépítése Ez egy randomizált, ellenőrzött, felsőbbrendűségi vizsgálat, amelyben felnőtt betegek jelentkeznek a WellSpan York Kórház ED-re több mint 1 egyoldali bordatöréssel röntgen- vagy CT-felvételen. A potenciális alanyok szűrését a klinikailag dolgozó ED-személyzet, valamint az ultrahangos/eljárásos sürgősségi orvosi rezidensek és a „szkennelési műszakban” dolgozó amerikai munkatársak/oktatók végzik. Az adatgyűjtés vagy a vizsgálati eljárások előtt tájékozott hozzájárulást kell kérnie a vizsgálati csoport egy tagjától. A vizsgálatba bevont betegeket randomizálják a két csoport egyikébe. Az 1. csoport (kontroll) standard multimodális fájdalomcsillapítást kap, a kezelőorvos által megfelelőnek ítélt. A 2. csoport (beavatkozás) a mellékelt protokoll szerint kapja meg a SAPB-t, valamint ellátási standardonként standard multimodális fájdalomcsillapítást. Hangsúlyozni kell, hogy a 2. csoportba tartozó betegek továbbra is standard multimodális fájdalomcsillapítást kapnak a kezelőorvos döntése alapján, ha az SAPB nem nyújt megfelelő fájdalomcsillapítót. Mind az SAPB, mind a fájdalomcsillapító gyógyszerek megfelelnek a bordatörések fájdalomcsillapításának jelenlegi színvonalának.

A Point-of Care (POC) ultrahangvizsgálatot az ED-ben kezelő orvos, munkatárs vagy rezidens végzi az ultrahang-vezérelt SAPB-ben akkreditált sürgősségi orvos felügyelete mellett. A klinikai és demográfiai adatokat, beleértve a bordatörések számát és helyét, az eljárás részleteit és a kezdeti fájdalom-/PIC-pontszámokat, az ágy mellett dokumentálják. Az ultrahangképeket a szokásos ultrahang-archiváló szoftveren keresztül rögzítik, és az ED-ben végzett összes POC US vizsgálathoz használt szabványos minőségbiztosítási eljáráson mennek keresztül. A tanulmányban részt vevő ED-rezidensek/munkatársak/résztvevők a beleegyezésben, az ultrahangvizsgálatban és az adatgyűjtésben való részvételük előtt akkreditált személyzet által kiképzést kapnak a vizsgálati protokollokról.

További nyomon követési adatokat 1 hét múlva telefonhívással, 30 nap múlva pedig az elektronikus kórlap áttekintésével gyűjtünk. Minden kutatási adatot szabványosított adatgyűjtési űrlapokon dokumentálunk.

Vizsgálati populáció és toborzás A vizsgálati populációba azok a 18 év feletti ED-betegek tartoznak, akiket röntgen- vagy CT-képalkotás során bordatöréssel azonosítottak. A betegeket először a kezelőorvos látja el, és a szokásos ellátásban részesülnek. Ha bordatörést azonosítanak, a kezelőorvos felveszi a kapcsolatot a vizsgálati csoport egy tagjával, hogy felmérje az alkalmasságot, megvitassa a vizsgálatot a pácienssel és/vagy a törvényes képviselővel (LAR), és megszerezze a beleegyezést. A POC ultrahangos eljárást elvégezheti a vizsgálati csoport orvos tagja vagy más, megbízott sürgősségi orvos.

Bevételi/kizárási kritériumok: Lásd a következő bejegyzéseket.

Az alanyok szerepe A vizsgálatban részt vevők standard kezelésben részesülnek a kezelőorvos vagy a szakorvos döntése alapján. A páciens azon döntése, hogy részt vesz ebben a vizsgálatban, nem befolyásolja közvetlenül az ED-ben nyújtott ellátását. A kezelő szolgáltató nem feltétlenül lesz vak a nyújtott kezeléstől, mivel el kell végeznie az SAPB-t, ha a beteget véletlenszerűen besorolják a 2. intervenciós csoportba.

Kutatási eljárások Az ebbe a vizsgálatba való bekerülés szűrése az ED-ben történik, amint azt fentebb vázoltuk. A jogosult betegek/LAR-ok tájékoztatáson alapuló beleegyezést kapnak felülvizsgálatra. A kezeléshez és a kontrollcsoporthoz való véletlen besorolás előtt írásos beleegyezést kell szerezni. Ha a betegeket véletlenszerűen besorolják a kontrollcsoportba, az SAPB-hez külön eljárási hozzájárulási űrlapot írnak alá.

A beiratkozáskor minden pácienshez hozzárendelnek egy vizsgálati azonosító számot, és egy összekapcsoló dokumentumot vezetnek. Az adatgyűjtés befejezése után az űrlapok azonosítása megszűnik a páciens nevének/MRN-jének/FIN-nek/azonosító adatainak eltávolításával.

A véletlenszerűsítést a vizsgálat kezdetén az ED-ben elérhető, előre kitöltött, számozott tanulmányi mappák határozzák meg. Minden beiratkozott alany véletlenszerűen kerül kiválasztásra a megfelelő vizsgálati azonosítószámmal ellátott tanulmánymappa tartalma alapján.

Megjegyzendő, hogy az eredetileg az 1. csoportba (kontroll) besorolt ​​alanyok jogosultak a keresztezésre és SABP-n esnek át, ha fájdalmukat a randomizálás után 2 órával vagy később nem sikerült megfelelően kontrollálni. Ez a lehetőség a kezelőorvos és a beteg közös döntéshozatalára lesz bízva.

Minden SABP-n átesett beteg külön beleegyezést kap az orvosi eljáráshoz a szokásos ED-ellátási standard szerint.

Ultrahang/Eljárástechnika: Lásd a későbbi mezőket.

Adatelemzés és mintanagyság-számítások A leíró statisztikákat a folyamatos változóknál szórás/interkvartilis tartományú átlagok/mediánok, a kategorikus változók esetében pedig százalékos arányok jelentik. A folytonos eredményváltozók vizsgálati csoportok közötti különbségeit Student T-teszttel hasonlítjuk össze a paraméteres adatokhoz és Mann-Whitney U-teszttel a nem paraméteres adatokhoz a kapcsolódó 95%-os konfidencia intervallumokkal. A csoportok közötti dichotóm változók közötti különbségeket khi-négyzet vagy Fisher-féle egzakt teszt segítségével hasonlítjuk össze, ha szükséges. Az elsődleges elemzést a kezelési szándék alapján végzik el; azonban, tekintettel a keresztezés lehetőségére, protokollonkénti érzékenységi elemzést is terveznek. Az Interrater megbízhatóságát az orvosi nyilvántartásból történő nyomon követési adatok gyűjtése során Cohen kappa segítségével értékelik. p<0,05 statisztikailag szignifikánsnak minősül. A statisztikai elemzést SPSS szoftverrel (IBM, Armonk, NY) végezzük.

A teljesítményszámítások a korábban publikált szakirodalmakon és a WellSpan York Kórházba bordatöréssel az elmúlt évben felvett betegek helyi adatain alapulnak. Feltételezzük, hogy a fájdalom kiindulási VAS-átlaga=7,7/SD=2,2, a várható átlagos 2 órás fájdalom VAS-változás különbsége a vizsgálati csoportok között 2,5, és a felsőbbségi határ 1,0. 5-10%-os lemorzsolódás mellett összesen 60 alany felvételét tervezzük (karonként 30, randomizált 1:1 arányban), hogy 80%-os teljesítményt érjünk el alfa=0,05-nél.