Ultraääniohjattu Serratus Anterior Plane Block kylkiluiden murtumiin

Tausta Kylkiluumurtumat ovat yleinen ensiapuosastolla (ED) kohdattava vamma, joka vaikuttaa arviolta 10 %:iin kaikista traumapotilaista. Ne liittyvät merkittävään sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen erityisesti iäkkäillä potilailla. Kylkiluumurtumat ovat johtava indikaatio tehohoitoyksikköön (ICU) potilailla, joilla on traumaattisia rintakehän vammoja. Niiden osuus on noin 42 % potilaista, jotka tarvitsevat kriittistä hoitoa trauman vuoksi. Kylkiluumurtumien toissijaisia ​​komplikaatioita ovat atelektaasi, keuhkokuume ja akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä. Nämä komplikaatiot johtuvat usein suhteellisesta hengitystoiminnan vajavuudesta, joka johtuu kivusta, mikä rajoittaa riittävää sisäänhengityskapasiteettia ja yskää; siksi akuuttien kylkiluiden murtumien hoito on suurelta osin keskittynyt kivun hallintaan. Yleisin ED:ssä käytetty kivunhallintamenetelmä on historiallisesti ollut multimodaalisen analgeettisen lähestymistavan käyttö, joka sisältää opioidit, asetaminofeenin ja tulehduskipulääkkeet. Opioidit aiheuttavat lisäriskejä, joita ovat hengityslama, tukahdutettu yskärefleksi, delirium, pahoinvointi, ummetus ja mahdollisuus riippuvuuteen.

Ultraääniohjattu serratus anterior plan block (SAPB) on vaihtoehtoinen kivunhallintamenetelmä, joka hyödyntää paikallispuudutusaineen kohdennettua annostelua serratus anterior faskiaalitasossa. Tämä menetelmä kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 2013, ja se on kuvattu hyvin rintakehäkirurgisiin toimenpiteisiin liittyvän kivun hoitoon, mukaan lukien rintakehän ja rintakehän seinämän kivut. SAPB:n on myös osoitettu helpottavan kipua, joka liittyy kylkiluiden murtumiin ja muihin tylppoihin rintakehän traumaattisiin vammoihin.

Viime vuosina SAPB-tekniikka on kasvattanut suosiotaan sen tehokkuuden, suhteellisen helppouden ja suotuisan sivuvaikutusprofiilin ansiosta. Tämä ultraääniohjattu tekniikka käyttää korkeataajuista lineaarista ultraäänianturia serratus anterior -faskialisten tasojen, latissimus dorsi -lihaksen, kylkiluiden ja pleuratilan tunnistamiseen. Tarkoitettu kohteena on pinnallinen serratus anterior fasciaalinen taso, jota reunustavat takaa latissimus dorsi -lihas ja etupuolelta rintalihakset. Tämä faskitaso sisältää kylkiluiden välisten hermojen lateraaliset ihohaarat, ja ylemmän kasvotason tasolohkon on myös oletettu tarjoavan analgesiaa pitkien rinta- ja rintakehähermojen jakautumisessa. Lohko toimii ensisijaisesti T2-T9-tasolla, ja aikaisempi kirjallisuus on ehdottanut, että SAPB toimii parhaiten anterolateraalisissa kylkiluumurtumissa. SAPB:llä on suhteellisen turvallinen sivuvaikutusprofiili. Tärkeimpiä komplikaatioita ovat ilmarinta ja paikallispuudutteen systeeminen toksisuus (LAST); ED:ssä suoritetun SAPB:n jälkeisten haittatapahtumien ilmaantuvuus on kuitenkin ollut alhainen aiemmissa tutkimuksissa.

Päivystyslääkärit käyttävät tavallisesti päivittäisessä kliinisessä käytännössä POCUS-ultraäänitutkimusta toimenpiteiden ohjaamiseksi. Useat retrospektiiviset ja tapaussarjatutkimukset ovat osoittaneet SAPB:n tehokkuuden, toteutettavuuden ja turvallisuuden ED:ssä, kun sen ovat suorittaneet koulutetut ED-lääkärit. Sellaiset tutkimukset kuin Diwan et al. ja Kring et ai. ovat osoittaneet parantuneita kipupisteitä ja vähentyneen opioidien kulutusta SAPB:n jälkeen. Tästä huolimatta tähän mennessä on julkaistu vain yksi satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa on verrattu SAPB:n analgeettisia vaikutuksia opioidikipulääkitykseen. Lisätietoa tarvitaan, jotta voidaan arvioida tarkemmin ED-suoritetun SAPB:n analgeettista vaikutusta ja akuutteja kylkiluiden murtumia sairastavien potilaiden tuloksia.

Kivun, sisäänhengityskyvyn ja yskän (PIC) pistemäärä on työkalu, jota käytetään tällä hetkellä tylpäissä rintakehävammoissa WellSpan Yorkin sairaalassa ohjaamaan sairaalahoitoa ja ennakoimaan lisääntyvän hoidon tarvetta. Tämä kymmenen pisteen pisteytystyökalu ottaa huomioon potilaan kivun tason (lievä/keskivaikea/vaikea), sisäänhengityskapasiteetin (ennustettu arvo prosentteina) ja yskimisponnistuksen, ja maalin pistemäärä on >8. Hengityskapasiteetti ja yskiminen liittyvät usein suoraan potilaan kokeman kivun tasoon, joten kylkiluiden murtuman kivun parantaminen SAPB:n avulla voi parantaa PIC-pisteitä ja auttaa vähentämään tehohoitoyksikön (ICU) tason hoidon tarvetta. Lisäksi SAPB:n analgeettisen lievityksen pitäisi vähentää opioidien kulutusta ja siihen liittyviä riskejä välittömästi kylkiluiden murtuman jälkeen.

Tämän tutkimuksen tavoitteena on tutkia ED-suoritetun SAPB:n vaikutusta kipuun, PIC-pisteisiin ja muihin kliinisiin tuloksiin potilailla, joilla on useita kylkiluumurtumia, verrattuna pelkän kipulääkkeen käyttöön.

Tavoitteet

1. Vertaa ED-tilassa suoritettua SAPB:tä pelkkään kipulääkkeeseen kivun, hengitystilan ja PIC-pisteiden osalta potilailla, joilla on useita kylkiluiden murtumia.
2. Arvioi ultraääniohjatun SAPB:n suorittamisen turvallisuus ja toteutettavuus ED:ssä.
3. Arvioi SAPB:tä saaneiden potilaiden tuloksia ED:ssä, mukaan lukien käytettyjen kipulääkkeiden määrä, tarvittava hoidon taso, hoitotason nostamisen tarve ja oleskelun pituus.

Tulokset: Katso seuraavat kohdat.

Tutkimusmenetelmät

Tutkimussuunnitelma Tämä on satunnaistettu, kontrolloitu, paremmuustutkimus, joka koostuu aikuisista potilaista, jotka saapuvat WellSpan Yorkin sairaalan ED:lle, joilla on >1 yksipuolinen kylkiluumurtuma joko röntgen- tai CT-kuvauksessa. Potentiaalisten koehenkilöiden seulonnan suorittavat kliinisesti työskentelevät ED-henkilöstö, samoin kuin ultraääni-/toimenpiteen ensiapupotilaat ja yhdysvaltalaiset tutkijat/oppilaitokset "skannausvuoroissa". Tutkimusryhmän jäsen saa tietoisen suostumuksen ennen tiedonkeruuta tai tutkimustoimenpiteitä. Tutkimukseen osallistuvat potilaat satunnaistetaan kahteen ryhmään. Ryhmä 1 (vertailu) saa standardinmukaista multimodaalista kivunhallintaa hoitavan lääkärin katsomalla tavalla. Ryhmä 2 (interventio) saa SAPB:n liitteenä olevan protokollan mukaisesti sekä standardin multimodaalisen analgesian hoitostandardia kohti. On syytä korostaa, että ryhmän 2 potilaat saavat edelleen tavanomaista multimodaalista kipulääkitystä hoitavan lääkärin harkinnan mukaan, jos SAPB ei tarjoa riittävää analgeettista lievitystä. Sekä SAPB että analgeettiset lääkkeet vastaavat nykyisiä kylkiluiden murtumien kivunhoitostandardeja.

POC (Point-of-care) -ultraäänitutkimuksen suorittaa päivystävä päivystävä, stipendiaatti tai asukas ultraääniohjatussa SAPB:ssä akkreditoidun ensiapulääkärin valvonnassa. Kliiniset ja demografiset tiedot, mukaan lukien kylkiluiden murtumien lukumäärä ja sijainti, toimenpiteen yksityiskohdat ja alkuperäiset kipu-/PIC-pisteet dokumentoidaan sängyn vieressä. Ultraäänikuvat tallennetaan tavallisen ultraääniarkistointiohjelmiston kautta, ja ne läpikäyvät standardin laadunvarmistusprosessin, jota käytetään kaikissa POC US -tutkimuksissa ED:ssä. Valtuutettu henkilökunta kouluttaa tähän tutkimukseen osallistuvat ED-asukkaat/tutkijat/osallistuneet tutkimusprotokollat ​​ennen osallistumista suostumukseen, ultraäänitutkimukseen ja tiedonkeruuun.

Lisäseurantatietoja kerätään puhelimitse 1 viikon kuluttua ja sähköisen sairauskertomuksen tarkistuksella 30 päivän kuluttua. Kaikki tutkimusaineisto dokumentoidaan standardoiduille tiedonkeruulomakkeille.

Tutkimuspopulaatio ja rekrytointi Tutkimuspopulaatio sisältää yli 18-vuotiaita ED-potilaita, joille on todettu kylkiluumurtumia röntgen- tai CT-kuvauksessa. Potilaat nähdään aluksi hoitavan lääkärin luona, ja he saavat tavanomaista hoitoa. Jos kylkiluiden murtumia havaitaan, hoitava lääkäri ottaa yhteyttä tutkimusryhmän jäseneen arvioidakseen kelpoisuuden, keskustellakseen tutkimuksesta potilaan ja/tai laillisesti valtuutetun edustajan (LAR) kanssa ja saadakseen suostumuksen. POC-ultraäänitoimenpiteen voi suorittaa tutkimusryhmän lääkäri tai muu valtuutettu ensiapulääkäri.

Sisällyttämis-/poissulkemiskriteerit: Katso seuraavat kohdat.

Kohteiden rooli Tutkimukseen osallistujat saavat normaalia hoitoa hoitavan lääkärin tai erikoislääkärin harkinnan mukaan. Potilaan päätös osallistua tähän tutkimukseen ei vaikuta suoraan hänen hoitoonsa ED:ssä. Hoitavan palveluntarjoaja ei välttämättä ole sokea saamasta hoidosta, koska hänen on suoritettava SAPB, jos potilas satunnaistetaan interventioryhmään 2.

Tutkimusmenettelyt Seulonta tähän tutkimukseen sisällyttämiseksi tapahtuu ED:ssä, kuten edellä on kuvattu. Soveltuville potilaille/LAR:ille annetaan tietoinen suostumus tarkastettavaksi. Kirjallinen tietoinen suostumus hankitaan ennen satunnaistamista hoitoon verrattuna kontrolliryhmään. Jos potilaat satunnaistetaan kontrolliryhmään, he allekirjoittavat erillisen SAPB:n suostumuslomakkeen.

Jokaiselle potilaalle annetaan tutkimustunnusnumero ilmoittautumisen yhteydessä ja linkitysasiakirjaa ylläpidetään. Kun tiedonkeruu on valmis, lomakkeiden tunnistaminen poistetaan poistamalla potilaan nimi/MRN/FIN/tunnistetiedot.

Satunnaistaminen määräytyy esitäytettyjen, numeroitujen tutkimuskansioiden perusteella, jotka ovat saatavilla ED:ssä tutkimuksen alussa. Jokainen ilmoittautunut koehenkilö satunnaistetaan vastaavalla tutkimustunnusnumerolla varustetun tutkimuskansion sisällön perusteella.

Huomionarvoista on, että alun perin ryhmään 1 (verrokki) luokitellut koehenkilöt ovat kelvollisia crossoveriin ja niille tehdään SABP, jos heidän kipunsa ei ole riittävästi hallinnassa 2 tuntia satunnaistamisen jälkeen tai myöhemmin. Tämä vaihtoehto jätetään hoitavien lääkäreiden ja potilaan yhteiseen päätöksentekoon.

Kaikki potilaat, joille tehdään SABP, saavat lisäksi nimenomaisen suostumuksen lääketieteelliseen toimenpiteeseen tavanomaisen ED-hoidon mukaisesti.

Ultraääni/toimenpidetekniikka: Katso myöhemmät kentät.

Tietojen analysointi ja otoskoon laskennat Kuvaavat tilastot raportoidaan keskiarvoina/mediaaneina jatkuvien muuttujien keskihajonnan/kvartiilivälin kanssa ja kategoristen muuttujien suhteina prosentteina. Jatkuvien tulosmuuttujien eroja tutkimusryhmien välillä verrataan Studentin T-testillä parametrisille tiedoille ja Mann-Whitney U -testillä ei-parametrisille tiedoille, joihin liittyy 95 %:n luottamusväli. Ryhmien välisiä eroja dikotomisissa muuttujissa verrataan khin-neliö- tai Fisherin eksaktien testeillä tapauksen mukaan. Ensisijainen analyysi tehdään hoitoaikeen perusteella; kuitenkin, kun otetaan huomioon ristikkäisyyden mahdollisuus, myös protokollakohtainen herkkyysanalyysi suunnitellaan. Interrater-luotettavuus seurantatietojen keräämisessä sairauskertomuksesta arvioidaan Cohenin kappan kautta. p<0,05 katsotaan tilastollisesti merkitseväksi. Tilastollinen analyysi suoritetaan käyttämällä SPSS-ohjelmistoa (IBM, Armonk, NY).

Teholaskelmat perustuvat aiemmin julkaistuun kirjallisuuteen ja paikallisiin tietoihin potilaista, jotka on otettu WellSpan Yorkin sairaalaan kylkiluumurtumilla viimeisen vuoden aikana. Oletamme, että lähtötason kivun VAS-keskiarvo = 7,7/SD = 2,2, odotettu keskimääräinen 2 tunnin kivun VAS-muutosero tutkimusryhmien välillä on 2,5 ja ylivoimamarginaali 1,0. Kun otetaan huomioon 5-10 %:n poisto, aiomme ottaa mukaan yhteensä 60 koehenkilöä (30 per käsi, satunnaistettu 1:1) saavuttaaksemme 80 % tehon alfa = 0,05.