Prowadzony ultrasonograficznie blok przedniej płaszczyzny Serratus do złamań żeber

Wstęp Złamania żeber są powszechnym urazem spotykanym na oddziałach ratunkowych (SOR), dotykającym około 10% wszystkich pacjentów urazowych. Wiążą się one ze znaczną chorobowością i śmiertelnością, zwłaszcza u pacjentów w podeszłym wieku. Złamania żeber są wiodącym wskazaniem do przyjęcia na oddział intensywnej terapii (OIOM) u pacjentów z urazami klatki piersiowej, stanowiąc około 42% pacjentów wymagających intensywnej opieki w urazie. Wtórne powikłania po złamaniach żeber obejmują niedodmę, zapalenie płuc i zespół ostrej niewydolności oddechowej. Powikłania te są często przypisywane względnym deficytom czynnościowym układu oddechowego wtórnym do bólu, który ogranicza odpowiednią pojemność wdechową i kaszel; dlatego leczenie ostrych złamań żeber było w dużej mierze skoncentrowane na kontrolowaniu bólu. W przeszłości najpowszechniejszą metodą kontroli bólu stosowaną na SOR było stosowanie multimodalnego podejścia przeciwbólowego, które obejmuje opioidy, acetaminofen i NLPZ. Opioidy stwarzają dodatkowe ryzyko, które obejmuje depresję oddechową, tłumienie odruchu kaszlu, delirium, nudności, zaparcia i możliwość uzależnienia.

Blokada przedniej płaszczyzny zębatej pod kontrolą ultrasonografii (SAPB) jest alternatywną metodą kontroli bólu, która wykorzystuje ukierunkowane dostarczanie środka znieczulającego miejscowo w przednią płaszczyznę powięzi zębatej. Ta metoda została po raz pierwszy opisana w 2013 roku i została dobrze opisana w leczeniu bólu związanego z zabiegami chirurgicznymi klatki piersiowej, w tym piersi i ściany klatki piersiowej. Wykazano również, że SAPB zapewnia przeciwbólowe łagodzenie bólu związanego ze złamaniami żeber i innymi tępymi urazami ściany klatki piersiowej.

W ostatnich latach technika SAPB zyskuje na popularności ze względu na swoją skuteczność, względną łatwość wykonania oraz korzystny profil skutków ubocznych. Ta technika pod kontrolą ultrasonografii wykorzystuje liniowy przetwornik ultradźwiękowy o wysokiej częstotliwości do identyfikacji przednich płaszczyzn powięzi zębatej, mięśnia najszerszego grzbietu, żeber i przestrzeni opłucnowej. Zamierzonym celem jest powierzchowna płaszczyzna powięzi zębatej przedniej, która graniczy z mięśniem najszerszym grzbietu z tyłu i mięśniami piersiowymi z przodu. Ta płaszczyzna powięzi zawiera boczne gałęzie skórne nerwów międzyżebrowych i postuluje się również, że płaski blok górnej płaszczyzny twarzy zapewnia znieczulenie w dystrybucji długich nerwów piersiowych i piersiowo-grzbietowych. Blok działa przede wszystkim na poziomie T2-T9, a wcześniejsza literatura sugerowała, że ​​SAPB działa najlepiej w przypadku złamań żeber przednio-bocznych. SAPB ma stosunkowo bezpieczny profil skutków ubocznych. Główne powikłania obejmują odmę opłucnową i ogólnoustrojową toksyczność znieczulenia miejscowego (OSTATNIA); jednakże częstość występowania zdarzeń niepożądanych po wykonaniu SAPB na SOR była niska we wcześniejszych badaniach.

Ultrasonografia punktowa (POCUS) do wskazówek proceduralnych jest powszechnie stosowana przez lekarzy ratunkowych w codziennej praktyce klinicznej. Kilka badań retrospektywnych i serii przypadków wykazało skuteczność, wykonalność i bezpieczeństwo SAPB na SOR, gdy jest wykonywany przez przeszkolonych lekarzy SOR. Badania takie jak przeprowadzone przez Diwana i in. oraz Kring i in. wykazali poprawę wyników oceny bólu i zmniejszenie spożycia opioidów po SAPB. Mimo to do tej pory opublikowano tylko jedno badanie z randomizacją i grupą kontrolną porównujące przeciwbólowe działanie SAPB z opioidowymi lekami przeciwbólowymi. Potrzeba więcej danych, aby dokładniej ocenić działanie przeciwbólowe SAPB przeprowadzonego przez ED i wyniki pacjentów z ostrymi złamaniami żeber.

Ocena bólu, pojemności wdechowej i kaszlu (PIC) to narzędzie stosowane obecnie w przypadkach tępych urazów klatki piersiowej w szpitalu WellSpan York do kierowania leczeniem pacjentów szpitalnych i przewidywania potrzeby eskalacji opieki. To dziesięciopunktowe narzędzie oceniające uwzględnia poziom bólu pacjenta (łagodny/umiarkowany/silny), pojemność wdechową (wartość przewidywana procentowo) i wysiłek kaszlowy, przy docelowym wyniku >8. Zdolność wdechowa i wysiłek związany z kaszlem są często bezpośrednio związane z poziomem bólu odczuwanego przez pacjenta, dlatego zmniejszenie bólu związanego ze złamaniem żeber za pomocą SAPB może poprawić wyniki PIC i pomóc zmniejszyć potrzebę opieki na poziomie oddziału intensywnej terapii (OIOM). Dodatkowo ulga przeciwbólowa za pomocą SAPB powinna zmniejszyć spożycie opioidów i związane z tym ryzyko w bezpośrednim okresie po złamaniu żeber.

Celem tego badania jest zbadanie wpływu SAPB wykonanego na SOR na ból, wyniki PIC i inne wyniki kliniczne u pacjentów z wieloma złamaniami żeber w porównaniu ze stosowaniem samego leku przeciwbólowego.

Cele

1. Porównanie SAPB przeprowadzonego na SOR z samym lekiem przeciwbólowym w odniesieniu do bólu, stanu oddychania i wyniku PIC u pacjentów z mnogimi złamaniami żeber.
2. Ocenić bezpieczeństwo i wykonalność wykonania SAPB pod kontrolą USG na SOR.
3. Oceń wyniki pacjentów otrzymujących SAPB na SOR, w tym ilość zastosowanych leków przeciwbólowych, wymagany poziom opieki, potrzebę podniesienia poziomu opieki i długość pobytu.

Wyniki: Zobacz kolejne wpisy.

Metody badawcze

Projekt badania Będzie to randomizowane, kontrolowane badanie wyższości, w którym udział wezmą dorośli pacjenci zgłaszający się na oddział ratunkowy szpitala WellSpan York Hospital z >1 jednostronnym złamaniem żebra widocznym na zdjęciu rentgenowskim lub tomografii komputerowej. Badania przesiewowe potencjalnych pacjentów będą przeprowadzane przez personel ED pracujący klinicznie, a także rezydentów medycyny ratunkowej zajmujących się ultrasonografią/procedurami oraz amerykańskich stypendystów/wydział na „zmianach skanowania”. Świadoma zgoda zostanie uzyskana przez członka zespołu badawczego przed zebraniem danych lub procedurami badawczymi. Pacjenci włączeni do badania zostaną losowo przydzieleni do jednej z dwóch grup. Grupa 1 (kontrolna) otrzyma standardową multimodalną kontrolę bólu, zgodnie z uznaniem lekarza prowadzącego. Grupa 2 (interwencja) otrzyma SAPB zgodnie z załączonym protokołem, a także standardową analgezję multimodalną zgodnie ze standardem opieki. Należy podkreślić, że pacjenci z grupy 2 nadal będą otrzymywać standardowe multimodalne leki przeciwbólowe według uznania lekarza prowadzącego, jeśli SAPB nie zapewnia odpowiedniej ulgi przeciwbólowej. Zarówno SAPB, jak i leki przeciwbólowe mieszczą się w aktualnym standardzie leczenia bólu w złamaniach żeber.

USG w punkcie opieki (POC) zostanie wykonane przez lekarza prowadzącego, współpracownika lub rezydenta pod nadzorem lekarza medycyny ratunkowej akredytowanego w SAPB pod kontrolą USG. Dane kliniczne i demograficzne, w tym liczba i umiejscowienie złamań żeber, szczegóły proceduralne oraz wstępna ocena bólu/PIC zostaną udokumentowane przy łóżku chorego. Obrazy ultrasonograficzne będą rejestrowane za pomocą zwykłego oprogramowania do archiwizacji USG i przechodzą standardowy proces kontroli jakości stosowany we wszystkich badaniach POC US wykonywanych na SOR. Rezydenci/stypendyści/uczestnicy SOR biorący udział w tym badaniu zostaną przeszkoleni w zakresie protokołów badań przez akredytowany personel przed udziałem w uzyskaniu zgody, badaniu ultrasonograficznym i zbieraniu danych.

Dodatkowe dane kontrolne zostaną zebrane za pośrednictwem rozmowy telefonicznej po 1 tygodniu i przeglądu elektronicznej dokumentacji medycznej po 30 dniach. Wszystkie dane badawcze zostaną udokumentowane na standardowych formularzach gromadzenia danych.

Populacja badana i rekrutacja Populacja badana obejmie pacjentów z ostrym dyżurem w wieku powyżej 18 lat, u których stwierdzono złamania żeber na zdjęciu rentgenowskim lub tomografii komputerowej. Pacjenci będą początkowo widziani przez lekarza prowadzącego i otrzymają standardową opiekę. W przypadku stwierdzenia złamań żeber lekarz prowadzący skontaktuje się z członkiem zespołu badawczego w celu oceny kwalifikowalności, omówienia badania z pacjentem i/lub przedstawicielem ustawowym (LAR) oraz uzyskania zgody. Procedura USG POC może być wykonana przez lekarza członka zespołu badawczego lub innego uprawnionego lekarza medycyny ratunkowej.

Kryteria włączenia/wyłączenia: Patrz kolejne wpisy.

Rola uczestników Uczestnicy badania otrzymają standardowe leczenie według uznania lekarza prowadzącego lub dostawcy zaawansowanej praktyki. Decyzja pacjenta o udziale w tym badaniu nie wpłynie bezpośrednio na jego opiekę na SOR. Dostawca leczenia niekoniecznie będzie zaślepiony na zapewnione leczenie, ponieważ będzie musiał wykonać SAPB, jeśli pacjent zostanie losowo przydzielony do grupy interwencyjnej 2.

Procedury badawcze Kwalifikacja do włączenia do tego badania odbędzie się w ED, jak opisano powyżej. Świadoma zgoda zostanie udzielona kwalifikującym się pacjentom/LAR do przeglądu. Pisemna świadoma zgoda zostanie uzyskana przed randomizacją do leczenia w porównaniu z grupą kontrolną. W przypadku randomizacji do grupy kontrolnej pacjenci podpisują osobny formularz zgody na zabieg SAPB.

Każdemu pacjentowi zostanie przydzielony numer identyfikacyjny badania w momencie rejestracji i zachowany zostanie dokument łączący. Po zakończeniu gromadzenia danych formularze zostaną pozbawione elementów umożliwiających identyfikację poprzez usunięcie nazwiska pacjenta/MRN/FIN/informacji identyfikujących.

Randomizacja zostanie określona na podstawie wstępnie wypełnionych, ponumerowanych folderów badań dostępnych w SOR na początku badania. Każdy zarejestrowany uczestnik zostanie losowo przydzielony na podstawie zawartości folderu badania oznaczonego odpowiednim numerem identyfikacyjnym badania.

Warto zauważyć, że osoby początkowo przydzielone do grupy 1 (kontrolnej) kwalifikują się do przejścia i poddania SABP, jeśli ich ból nie jest odpowiednio kontrolowany 2 godziny po randomizacji lub później. Ta opcja zostanie pozostawiona wspólnemu podejmowaniu decyzji przez lekarzy prowadzących i pacjenta.

Wszyscy pacjenci poddawani SABP otrzymają dodatkowo specjalną zgodę na zabieg medyczny zgodnie ze zwykłym standardem opieki SOR.

Technika ultrasonograficzna/proceduralna: patrz dalsze pola.

Analiza danych i obliczenia liczebności próby Statystyki opisowe zostaną przedstawione jako średnie/mediany z odchyleniem standardowym/rozstępem międzykwartylowym dla zmiennych ciągłych i proporcji z procentami dla zmiennych kategorycznych. Różnice w ciągłych zmiennych wyników między badanymi grupami zostaną porównane za pomocą testu T Studenta dla danych parametrycznych i testu U Manna-Whitneya dla danych nieparametrycznych z powiązanymi 95% przedziałami ufności. Różnice w zmiennych dychotomicznych między grupami zostaną porównane odpowiednio za pomocą testów chi-kwadrat lub dokładnych testów Fishera. Analiza pierwotna zostanie przeprowadzona na podstawie zamiaru leczenia; jednakże, biorąc pod uwagę możliwość krzyżowania się, planowana jest również analiza wrażliwości według protokołu. Wiarygodność między oceniającymi w zakresie zbierania danych kontrolnych z dokumentacji medycznej zostanie oceniona za pomocą kappa Cohena. p<0,05 będzie uważane za statystycznie istotne. Analiza statystyczna zostanie przeprowadzona przy użyciu oprogramowania SPSS (IBM, Armonk, NY).

Obliczenia mocy opierają się na wcześniej opublikowanej literaturze i lokalnych danych dotyczących pacjentów przyjętych do szpitala WellSpan York ze złamaniami żeber w ciągu ostatniego roku. Zakładamy, że wyjściowa średnia VAS bólu = 7,7/SD = 2,2, oczekiwana średnia 2-godzinna różnica zmiany VAS bólu między grupami badawczymi wynosi 2,5 i margines wyższości 1,0. Uwzględniając 5-10% wyniszczenie, planujemy zapisać łącznie 60 pacjentów (30 na ramię, randomizowanych 1:1), aby osiągnąć 80% mocy przy alfa=0,05.