Блокада передней зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем при переломах ребер

Актуальность темы Переломы ребер являются распространенной травмой, встречающейся в отделении неотложной помощи (НП), от которой, по оценкам, страдают 10% всех пациентов с травмами. Они связаны со значительной заболеваемостью и смертностью, особенно у пожилых пациентов. Переломы ребер являются ведущим показанием для госпитализации в отделения интенсивной терапии (ОИТ) у пациентов с травматическими повреждениями грудной клетки, составляя примерно 42% пациентов, нуждающихся в интенсивной терапии при травмах. Вторичные осложнения переломов ребер включают ателектаз, пневмонию и острый респираторный дистресс-синдром. Эти осложнения часто связаны с относительным респираторным функциональным дефицитом, вторичным по отношению к боли, которая ограничивает адекватную способность вдоха и кашель; поэтому лечение острых переломов ребер в основном было сосредоточено на контроле боли. Наиболее распространенным методом контроля боли, используемым в отделении неотложной помощи, исторически было использование мультимодального обезболивающего подхода, включающего опиоиды, ацетаминофен и НПВП. Опиоиды создают дополнительные риски, включая угнетение дыхания, подавление кашлевого рефлекса, делирий, тошноту, запор и потенциальную зависимость.

Блокада передней зубчатой ​​мышцы под ультразвуковым контролем (SAPB) является альтернативным методом контроля боли, который использует направленную доставку местного анестетика в переднюю фасциальную зубчатую мышцу. Этот метод был впервые описан в 2013 году и хорошо зарекомендовал себя для лечения боли, связанной с торакальными хирургическими вмешательствами, в том числе на груди и грудной стенке. Также было продемонстрировано, что SAPB обеспечивает обезболивающее облегчение боли, связанной с переломами ребер и другими тупыми травмами грудной клетки.

В последние годы метод SAPB набирает популярность благодаря своей эффективности, относительной простоте выполнения и благоприятному профилю побочных эффектов. В этой методике под ультразвуковым контролем используется высокочастотный линейный ультразвуковой датчик для идентификации передней зубчатой ​​фасциальной плоскости, широчайшей мышцы спины, ребер и плевральной полости. Предполагаемой целью является поверхностная передняя зубчатая фасциальная плоскость, которая граничит с широчайшей мышцей спины сзади и грудными мышцами спереди. В этой фасциальной плоскости находятся латеральные кожные ветви межреберных нервов, а плоская блокада верхней лицевой плоскости также постулируется для обеспечения обезболивания в местах распределения длинных грудных и торакодорсальных нервов. Блокада в основном работает на уровне T2-T9, и в предыдущей литературе предполагалось, что SAPB лучше всего работает при переднебоковых переломах ребер. SAPB имеет относительно безопасный профиль побочных эффектов. Основные осложнения включают пневмоторакс и системную токсичность местных анестетиков (ПОСЛЕДНЯЯ); тем не менее, в предыдущих исследованиях частота нежелательных явлений после БПА, выполненной в отделении неотложной помощи, была низкой.

УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POCUS) для руководства процедурами обычно используется врачами неотложной помощи в повседневной клинической практике. Несколько ретроспективных исследований и исследований серии случаев продемонстрировали эффективность, осуществимость и безопасность SAPB в отделении неотложной помощи, когда ее проводят обученные врачи отделения неотложной помощи. Исследования, подобные проведенным Diwan et al. и Кринг и др. продемонстрировали улучшение показателей боли и снижение потребления опиоидов после SAPB. Несмотря на это, на сегодняшний день было опубликовано только одно рандомизированное контролируемое исследование, в котором сравнивались обезболивающие эффекты SAPB и опиоидных обезболивающих. Необходимы дополнительные данные для дальнейшей оценки обезболивающего эффекта ЭД, выполненной в рамках ЭД, и исходов у пациентов с острыми переломами ребер.

Оценка боли, способности вдоха и кашля (PIC) — это инструмент, который в настоящее время используется в случаях тупой травмы грудной клетки в больнице WellSpan York Hospital для руководства стационарным лечением и прогнозирования потребности в усилении помощи. Этот инструмент для десятибалльной оценки учитывает уровень боли пациента (слабая/умеренная/сильная), способность к вдоху (процент от прогнозируемого значения) и усилие при кашле с целевым баллом >8. Объем вдоха и усилие при кашле часто напрямую связаны с уровнем боли, которую испытывает пациент, поэтому уменьшение боли при переломе ребер с помощью SAPB может улучшить показатели PIC и помочь снизить потребность в уходе на уровне отделения интенсивной терапии (ОИТ). Кроме того, обезболивание с помощью SAPB должно снизить потребление опиоидов и связанные с ним риски в ближайшем периоде после переломов ребер.

Целью этого исследования является изучение влияния SAPB в неотложной помощи на боль, показатели PIC и другие клинические исходы у пациентов с множественными переломами ребер по сравнению с использованием только обезболивающих препаратов.

Цели

1. Сравните SAPB, выполненную в условиях отделения неотложной помощи, с приемом только анальгетиков в отношении боли, состояния дыхания и оценки PIC у пациентов с множественными переломами ребер.
2. Оцените безопасность и целесообразность выполнения SAPB под ультразвуковым контролем в отделении неотложной помощи.
3. Оцените результаты лечения пациентов, получающих SAPB в отделении неотложной помощи, включая количество использованных обезболивающих препаратов, уровень требуемой помощи, необходимость повышения уровня помощи и продолжительность пребывания в стационаре.

Результаты: см. последующие записи.

Методы исследования

Дизайн исследования Это будет рандомизированное контролируемое исследование превосходства, включающее взрослых пациентов, поступивших в отделение неотложной помощи больницы WellSpan York Hospital с >1 односторонним переломом ребра по данным рентгенографии или компьютерной томографии. Скрининг потенциальных субъектов будет проводиться персоналом отделения неотложной помощи, работающим клинически, а также резидентами ультразвуковой / процедурной неотложной медицины и американскими стипендиатами / преподавателями в «сканирующих сменах». Информированное согласие будет получено членом исследовательской группы до сбора данных или процедур исследования. Пациенты, включенные в исследование, будут рандомизированы в одну из двух групп. Группа 1 (контрольная) будет получать стандартное мультимодальное обезболивание по усмотрению лечащего врача. Группа 2 (вмешательство) получит SAPB в соответствии с прилагаемым протоколом, а также стандартную мультимодальную анальгезию в соответствии со стандартом лечения. Следует подчеркнуть, что пациенты в группе 2 по-прежнему будут получать стандартные мультимодальные обезболивающие препараты по усмотрению лечащего врача, если САП не обеспечивает адекватного обезболивающего действия. Как SAPB, так и анальгетики подпадают под действующие стандарты лечения боли при переломах ребер.

УЗИ в месте оказания медицинской помощи (POC) будет выполняться лечащим врачом, сотрудником или резидентом под наблюдением врача неотложной помощи, аккредитованного в SAPB под ультразвуковым контролем. Клинические и демографические данные, включая количество и расположение переломов ребер, подробности процедуры и первоначальные оценки боли/PIC, будут задокументированы у постели больного. Ультразвуковые изображения будут записаны с помощью обычного программного обеспечения для архивации ультразвуковых исследований и подвергнуты стандартному процессу обеспечения качества, используемому для всех исследований POC US, проводимых в отделении неотложной помощи. Резиденты/стипендиаты/сотрудники отделения неотложной помощи, участвующие в этом исследовании, будут обучены протоколам исследования аккредитованным персоналом до участия в согласии, УЗИ и сборе данных.

Дополнительные данные для последующего наблюдения будут собраны посредством телефонного звонка через 1 неделю и просмотра электронной медицинской карты через 30 дней. Все данные исследований будут задокументированы в стандартизированных формах сбора данных.

Исследуемая популяция и набор участников Исследуемая популяция будет включать пациентов с ЭД в возрасте старше 18 лет, у которых обнаружены переломы ребер на рентгеновском снимке или КТ. Сначала пациентов осматривает лечащий врач, и они получают стандартную медицинскую помощь. При выявлении переломов ребер лечащий врач свяжется с членом исследовательской группы, чтобы оценить соответствие требованиям, обсудить исследование с пациентом и/или законным представителем (LAR) и получить согласие. Ультразвуковая процедура POC может выполняться врачом-членом исследовательской группы или другим сертифицированным врачом неотложной помощи.

Критерии включения/исключения: см. последующие записи.

Роль испытуемых Участники исследования получат стандартное лечение по усмотрению лечащего врача или специалиста по передовой практике. Решение пациента об участии в этом исследовании напрямую не повлияет на уход за ним в отделении неотложной помощи. Лечащий врач не обязательно будет ослеплен в отношении предоставляемого лечения, поскольку ему необходимо будет выполнить SAPB, если пациент будет рандомизирован в группу вмешательства 2.

Процедуры исследования Отбор для включения в это исследование будет происходить в ED, как указано выше. Информированное согласие будет дано подходящим пациентам/LAR для рассмотрения. Письменное информированное согласие будет получено до рандомизации в группу лечения и контрольную группу. В случае рандомизации в контрольную группу пациенты подпишут отдельную форму согласия на процедуру SAPB.

Каждому пациенту будет присвоен идентификационный номер исследования во время регистрации, и будет поддерживаться связующий документ. После завершения сбора данных формы будут деидентифицированы путем удаления имени пациента/MRN/FIN/идентифицирующей информации.

Рандомизация будет определяться предварительно заполненными пронумерованными папками исследования, доступными в ED в начале исследования. Каждый зарегистрированный субъект будет рандомизирован на основе содержимого папки исследования, помеченной соответствующим идентификационным номером исследования.

Следует отметить, что субъекты, изначально отнесенные к группе 1 (контрольной), имеют право на переход и на САД, если их боль неадекватно контролируется через 2 часа после рандомизации или позже. Этот вариант будет оставлен на усмотрение лечащего врача и пациента.

Все пациенты, перенесшие SABP, получат дополнительное согласие специально для медицинской процедуры в соответствии с обычными стандартами оказания неотложной помощи.

Ультразвуковая/процедурная техника: см. следующие поля.

Анализ данных и расчет размера выборки. Описательная статистика будет представлена ​​в виде средних значений/медиан со стандартным отклонением/межквартильным диапазоном для непрерывных переменных и пропорций с процентами для категориальных переменных. Различия в переменных непрерывных результатов между исследовательскими группами будут сравниваться с помощью Т-критерия Стьюдента для параметрических данных и U-критерия Манна-Уитни для непараметрических данных с соответствующими 95% доверительными интервалами. Различия в дихотомических переменных между группами будут сравниваться с помощью критерия хи-квадрат или точного критерия Фишера, в зависимости от ситуации. Первичный анализ будет проводиться на основе намерения лечить; однако, учитывая возможность перекрестного взаимодействия, также планируется провести анализ чувствительности для каждого протокола. Надежность межэкспертных для последующего сбора данных из медицинской карты будет оцениваться с помощью каппа Коэна. p<0,05 будет считаться статистически значимым. Статистический анализ будет выполняться с использованием программного обеспечения SPSS (IBM, Armonk, NY).

Расчеты мощности основаны на ранее опубликованной литературе и местных данных о пациентах, поступивших в больницу WellSpan York Hospital с переломами ребер за последний год. Мы предполагаем, что исходное среднее значение VAS боли = 7,7/SD = 2,2, ожидаемая средняя разница изменения боли по VAS через 2 часа между исследуемыми группами равна 2,5, а предел превосходства равен 1,0. Допуская отсев на 5-10%, мы планируем зарегистрировать в общей сложности 60 субъектов (по 30 на группу, рандомизированных 1:1) для достижения мощности 80% при альфа = 0,05.