Ultraljudsstyrd Serratus Anterior Plane Block för revbensfrakturer

Bakgrund Revbensfrakturer är en vanlig skada på akutmottagningen (ED) som drabbar uppskattningsvis 10 % av alla traumapatienter. De är förknippade med betydande sjuklighet och dödlighet, särskilt hos äldre patienter. Revbensfrakturer är den ledande indikationen för inläggning på intensivvårdsavdelning (ICU) hos patienter med traumatiska skador på bröstkorgen, och står för cirka 42 % av patienterna som behöver akutvård vid trauma. Sekundära komplikationer från revbensfrakturer inkluderar atelektas, lunginflammation och akut andnödssyndrom. Dessa komplikationer tillskrivs ofta en relativ funktionsnedsättning i andningsorganen sekundärt till smärta som begränsar adekvat inandningskapacitet och hosta; Därför har hanteringen av akuta revbensfrakturer till stor del varit inriktad på att kontrollera smärta. Den vanligaste metoden för smärtkontroll som används i ED har historiskt varit användningen av en multimodal analgetisk metod som inkluderar opioider, paracetamol och NSAID. Opioider medför ytterligare risker som inkluderar andningsdepression, undertryckt hostreflex, delirium, illamående, förstoppning och risken för beroende.

Ultraljudsstyrd serratus anterior plane block (SAPB) är en alternativ metod för smärtkontroll som använder riktad tillförsel av ett lokalbedövningsmedel i serratus anterior fascialplan. Denna metod beskrevs första gången 2013 och har beskrivits väl för behandling av smärta i samband med thoraxkirurgiska ingrepp, inklusive de i bröst- och bröstväggen. SAPB har också visat sig ge smärtlindring av smärta i samband med revbensfrakturer och andra trubbiga traumatiska skador på bröstväggen.

Under de senaste åren har SAPB-tekniken blivit populär på grund av dess effektivitet, relativa lätthet att prestera och gynnsamma biverkningsprofil. Denna ultraljudsstyrda teknik använder en högfrekvent linjär ultraljudsgivare för att identifiera serratus främre fasciaplan, latissimus dorsi-muskeln, revbenen och pleurautrymmet. Det avsedda målet är det ytliga serratus anterior fascialplanet, som kantas av latissimus dorsi-muskeln baktill och bröstmusklerna anteriort. Detta fasciaplan hyser de laterala kutana grenarna av de interkostala nerverna och ett plant block av det överlägsna ansiktsplanet har också antagits ge analgesi i fördelningen av de långa bröst- och torakodorsala nerverna. Blocket fungerar i första hand på nivån T2-T9, och tidigare litteratur har föreslagit att SAPB fungerar bäst för anterolaterala revbensfrakturer. SAPB har en relativt säker biverkningsprofil. Större komplikationer inkluderar pneumothorax och systemisk toxicitet för lokalbedövning (LAST); dock har förekomsten av biverkningar efter SAPB utförd i akutmottagningen varit låg i tidigare studier.

Point of care ultraljud (POCUS) för procedurvägledning används ofta av akutläkare i daglig klinisk praxis. Flera retrospektiva studier och fallseriestudier har visat effektiviteten, genomförbarheten och säkerheten av SAPB i ED när de utförs av utbildade ED-läkare. Studier som de utförda av Diwan et al. och Kring et al. har visat förbättrade smärtpoäng och minskad opioidkonsumtion efter SAPB. Trots detta har det hittills bara funnits en publicerad randomiserad kontrollerad studie som jämför de smärtstillande effekterna av SAPB kontra opioid smärtstillande medicin. Mer data behövs för att ytterligare utvärdera den analgetiska effekten av ED utförd SAPB och resultatet av patienter som uppvisar akuta revbensfrakturer.

Värdet för smärta, inandningskapacitet och hosta (PIC) är ett verktyg som för närvarande används i fall av trubbigt brösttrauma på WellSpan York Hospital för att vägleda slutenvård och förutsäga behovet av eskalerande vård. Detta poängverktyg med tio poäng tar hänsyn till patientens smärtnivå (lindrig/måttlig/svår), inandningskapacitet (procent förutsagt värde) och hostansträngning, med en målpoäng på >8. Inspirationskapacitet och hostansträngning är ofta direkt relaterade till graden av smärta en patient upplever, därför kan förbättrad revbensfraktursmärta genom SAPB förbättra PIC-poängen och hjälpa till att minska behovet av vård på intensivvårdsavdelning (ICU). Dessutom bör smärtlindring med SAPB minska opioidkonsumtionen och dess associerade risker under den omedelbara perioden efter revbensfrakturer.

Målet med denna studie är att undersöka effekten av ED-utförd SAPB på smärta, PIC-poäng och andra kliniska resultat hos patienter med flera revbensfrakturer i jämförelse med användningen av enbart smärtstillande medicin.

Mål

1. Jämför SAPB utförd i ED-inställningen med enbart smärtstillande medicinering med avseende på smärta, andningsstatus och PIC-poäng hos patienter med flera revbensfrakturer.
2. Bedöm säkerheten och genomförbarheten av att utföra ultraljudsstyrd SAPB i ED.
3. Utvärdera resultaten av patienter som får SAPB på akuten inklusive mängden analgetiska läkemedel som används, vårdnivå som krävs, behov av uppgradering av vårdnivån och vistelsens längd.

Resultat: Se efterföljande poster.

Forskningsmetoder

Studiedesign Detta kommer att vara en randomiserad, kontrollerad överlägsenhetsstudie bestående av vuxna patienter som presenteras på WellSpan York Hospital ED med >1 unilateral revbensfraktur på antingen röntgen- eller CT-avbildning. Screening för potentiella försökspersoner kommer att utföras av ED-personal som arbetar kliniskt, såväl som ultraljuds-/invånare inom akutmedicin och amerikanska stipendiater/fakulteten på "scanningsskift". Informerat samtycke kommer att erhållas av en medlem av studiegruppen före datainsamling eller studieprocedurer. Patienter som ingår i studien kommer att randomiseras till en av två grupper. Grupp 1 (kontroll) kommer att få standard multimodal smärtkontroll som bedöms lämplig av den behandlande läkaren. Grupp 2 (intervention) kommer att få SAPB enligt bifogat protokoll, samt standard multimodal analgesi per vårdstandard. Det bör betonas att patienter i grupp 2 fortfarande kommer att få standard multimodal smärtstillande medicin enligt den behandlande läkarens bedömning om SAPB inte ger adekvat smärtlindring. Både SAPB och smärtstillande läkemedel faller inom den nuvarande standarden för vård för smärtbehandling vid revbensfrakturer.

Ett point-of-care-ultraljud (POC) kommer att utföras av en akutläkare, en kollega eller boende under överinseende av en akutläkare ackrediterad i ultraljudsvägledd SAPB. Kliniska och demografiska data, inklusive antalet och placeringen av revbensfrakturer, procedurdetaljer och initial smärta/PIC-poäng kommer att dokumenteras vid sängkanten. Ultraljudsbilder kommer att spelas in via den vanliga ultraljudsarkiveringsmjukvaran och genomgå den standardkvalitetsprocess som används för alla POC US-studier som utförs på akutmottagningen. Invånare/stipendier/deltagare i ED som deltar i denna studie kommer att utbildas i studieprotokoll av ackrediterad personal innan de deltar i samtycke, ultraljud och datainsamling.

Ytterligare uppföljningsdata kommer att samlas in via telefonsamtal efter 1 vecka och genomgång av den elektroniska journalen efter 30 dagar. All forskningsdata kommer att dokumenteras på standardiserade datainsamlingsformulär.

Studiepopulation och rekrytering Studiepopulationen kommer att inkludera ED-patienter över 18 år som identifierats med revbensfrakturer på röntgen- eller datortomografi. Patienterna kommer initialt att ses av den behandlande läkaren och få sedvanlig vård. Om revbensfrakturer identifieras kommer den behandlande läkaren att kontakta en medlem av studieteamet för att bedöma lämpligheten, diskutera studien med patienten och/eller den juridiskt auktoriserade representanten (LAR) och inhämta samtycke. POC-ultraljudsproceduren kan utföras av en läkare i studiegruppen eller annan legitimerad akutläkare.

Inklusions-/uteslutningskriterier: Se efterföljande poster.

Försökspersoners roll Studiedeltagare kommer att få standardbehandling efter bedömning av den behandlande läkaren eller leverantören av avancerad praktik. Patientens beslut att delta i denna studie kommer inte direkt att påverka deras vård på akuten. Den behandlande leverantören kommer inte nödvändigtvis att vara blind för den behandling som tillhandahålls eftersom de kommer att behöva utföra SAPB om patienten randomiseras till interventionsgrupp 2.

Forskningsprocedurer Screening för inkludering i denna studie kommer att ske i ED enligt ovan. Informerat samtycke kommer att ges till kvalificerade patienter/LAR för granskning. Skriftligt informerat samtycke kommer att erhållas före randomisering till behandling kontra kontrollgrupp. Om de randomiseras till kontrollgruppen kommer patienterna att underteckna ett separat formulär för förfarandesamtycke för SAPB.

Varje patient kommer att tilldelas ett studie-ID-nummer vid tidpunkten för registreringen och ett länkdokument kommer att upprätthållas. När datainsamlingen är klar kommer formulären att avidentifieras genom att patientens namn/MRN/FIN/identifierande information tas bort.

Randomisering kommer att bestämmas av förifyllda, numrerade studiemappar som finns tillgängliga i ED i början av studien. Varje inskrivet försöksperson kommer att randomiseras baserat på innehållet i studiemappen märkt med deras motsvarande studie-ID-nummer.

Observera att försökspersoner som initialt tilldelats grupp 1 (kontroll) är berättigade att korsas och genomgå SABP om deras smärta är otillräckligt kontrollerad 2 timmar efter randomisering eller senare. Detta alternativ kommer att överlåtas till gemensamt beslutsfattande mellan behandlande läkare och patient.

Alla patienter som genomgår SABP kommer dessutom att ge sitt samtycke specifikt för den medicinska proceduren enligt vanlig ED standardvård.

Ultraljud/Procedurteknik: Se senare fält.

Dataanalys och urvalsstorleksberäkningar Beskrivande statistik kommer att rapporteras som medelvärden/medianer med standardavvikelse/interkvartilintervall för kontinuerliga variabler och proportioner med procentsatser för kategoriska variabler. Skillnader i kontinuerliga utfallsvariabler mellan studiegrupper kommer att jämföras via Student T-test för parametriska data och Mann-Whitney U-test för icke-parametriska data med tillhörande 95% konfidensintervall. Skillnader i dikotoma variabler mellan grupper kommer att jämföras via chi-kvadrat eller Fishers exakta test, beroende på vad som är lämpligt. Primär analys kommer att genomföras på basis av intention-to-treat; Men med tanke på potentialen för korsning planeras även känslighetsanalys per protokoll. Interbedömares tillförlitlighet för uppföljning av datainsamling från journalen kommer att bedömas via Cohens kappa. p<0,05 kommer att betraktas som statistiskt signifikant. Statistisk analys kommer att utföras med SPSS-mjukvara (IBM, Armonk, NY).

Effektberäkningar baseras på tidigare publicerad litteratur och lokal data om patienter som tagits in på WellSpan York Hospital med revbensfrakturer under det senaste året. Vi antar ett baseline smärt-VAS-medelvärde=7,7/SD=2,2, en förväntad genomsnittlig 2-timmars smärt-VAS-förändringsskillnad mellan studiegrupper på 2,5 och en överlägsenhetsmarginal på 1,0. Med hänsyn till 5-10 % förslitning planerar vi att registrera totalt 60 försökspersoner (30 per arm, randomiserat 1:1) för att uppnå 80 % kraft vid alfa=0,05.