Ultralydsstyret Serratus anterior plane blok til ribbensbrud

Bagg De er forbundet med betydelig morbiditet og dødelighed, især hos ældre patienter. Ribbebensfrakturer er den førende indikation for intensiv afdeling (ICU) indlæggelse hos patienter med traumatiske skader i thorax, der tegner sig for ca. 42 % af patienterne, som kræver kritisk pleje i traumer. Sekundære komplikationer fra ribbensbrud omfatter atelektase, lungebetændelse og akut respiratorisk distress-syndrom. Disse komplikationer tilskrives ofte en relativ respiratorisk funktionsnedsættelse sekundært til smerte, som begrænser tilstrækkelig inspiratorisk kapacitet og hoste; derfor har behandlingen af ​​akutte ribbensbrud i høj grad været fokuseret på at kontrollere smerte. Den mest almindelige metode til smertekontrol anvendt i ED har historisk været brugen af ​​en multimodal analgetisk tilgang, som inkluderer opioider, acetaminophen og NSAID. Opioider medfører yderligere risici, som omfatter respirationsdepression, undertrykt hosterefleks, delirium, kvalme, forstoppelse og muligheden for afhængighed.

Ultralydsstyret serratus anterior plane blok (SAPB) er en alternativ metode til smertekontrol, der udnytter målrettet levering af et lokalbedøvelsesmiddel i serratus anterior fascieplan. Denne metode blev første gang beskrevet i 2013 og er blevet velbeskrevet til behandling af smerter forbundet med thoraxkirurgiske indgreb, herunder bryst- og brystvæggen. SAPB har også vist sig at give smertestillende lindring af smerter forbundet med ribbensbrud og andre stumpe traumatiske skader i brystvæggen.

I de senere år har SAPB-teknikken vundet popularitet på grund af dens effektivitet, relative lette ydeevne og gunstige bivirkningsprofil. Denne ultralydsguidede teknik bruger en højfrekvent lineær ultralydstransducer til at identificere serratus anterior fascialplaner, latissimus dorsi-muskel, ribben og pleurarummet. Det tilsigtede mål er det overfladiske serratus anterior fascieplan, som afgrænses af latissimus dorsi-musklen bagtil og brystmusklerne anterior. Dette fascieplan huser de laterale kutane grene af de interkostale nerver, og en plan blok af det overordnede ansigtsplan er også blevet postuleret at give analgesi i fordelingen af ​​de lange thorax- og thoracodorsalnerver. Blokken virker primært på niveau med T2-T9, og tidligere litteratur har foreslået, at SAPB virker bedst til anterolaterale ribbensfrakturer. SAPB har en relativt sikker bivirkningsprofil. Større komplikationer omfatter pneumothorax og lokalbedøvelse systemisk toksicitet (LAST); Imidlertid har forekomsten af ​​uønskede hændelser efter SAPB udført i ED været lav i tidligere undersøgelser.

Point of care ultralyd (POCUS) til procedurevejledning er almindeligt anvendt af akutlæger i daglig klinisk praksis. Adskillige retrospektive og case-serie undersøgelser har vist effektiviteten, gennemførligheden og sikkerheden af ​​SAPB i ED, når det udføres af uddannede ED-læger. Undersøgelser som dem udført af Diwan et al. og Kring et al. har vist forbedret smertescore og nedsat opioidforbrug efter SAPB. På trods af dette har der til dato kun været et publiceret randomiseret kontrolleret forsøg, der sammenligner de analgetiske virkninger af SAPB versus opioid smertestillende medicin. Flere data er nødvendige for yderligere at evaluere den analgetiske effekt af ED udført SAPB og resultatet af patienter, der viser sig med akutte ribbensbrud.

Score for smerte, indåndingskapacitet og hoste (PIC) er et værktøj, der i øjeblikket anvendes i tilfælde af stumpe brysttraumer på WellSpan York Hospital til at vejlede indlæggelsesbehandling og forudsige behovet for eskalerende pleje. Dette ti-points scoringsværktøj tager højde for patientens smerteniveau (mild/moderat/alvorlig), inspiratorisk kapacitet (procent forudsagt værdi) og hosteindsats med en målscore på >8. Inspiratorisk kapacitet og hosteanstrengelse er ofte direkte relateret til det smerteniveau, en patient oplever, og derfor kan forbedring af ribbensfraktursmerter gennem SAPB forbedre PIC-score og hjælpe med at reducere behovet for pleje på intensivafdeling (ICU). Derudover bør smertestillende lindring med SAPB reducere opioidforbruget og dets associerede risici i den umiddelbare periode efter ribbensbrud.

Målet med denne undersøgelse er at undersøge effekten af ​​ED-udført SAPB på smerte, PIC-score og andre kliniske resultater hos patienter med multiple ribbensbrud sammenlignet med brugen af ​​smertestillende medicin alene.

Mål

1. Sammenlign SAPB udført i ED-indstillingen med smertestillende medicin alene med hensyn til smerte, respiratorisk status og PIC-score for patienter med multiple ribbensfrakturer.
2. Vurder sikkerheden og gennemførligheden af ​​at udføre ultralydsstyret SAPB i ED.
3. Evaluer resultaterne af patienter, der modtager SAPB i ED, herunder mængden af ​​anvendt smertestillende medicin, krævet plejeniveau, behov for at opgradere plejeniveauet og opholdets længde.

Resultater: Se efterfølgende indlæg.

Forskningsmetoder

Undersøgelsesdesign Dette vil være et randomiseret, kontrolleret overlegenhedsforsøg bestående af voksne patienter, der præsenteres på WellSpan York Hospital ED med >1 ensidig ribbensfraktur på enten røntgen- eller CT-billeddannelse. Screening for potentielle forsøgspersoner vil blive udført af ED-personale, der arbejder klinisk, såvel som ultralyds-/indgrebsmedicinske beboere og amerikanske stipendiater/fakultet på "scanningsvagter". Informeret samtykke vil blive indhentet af et medlem af undersøgelsesteamet forud for dataindsamling eller undersøgelsesprocedurer. Patienter indskrevet i undersøgelsen vil blive randomiseret til en af ​​to grupper. Gruppe 1 (kontrol) vil modtage standard multimodal smertekontrol, som den behandlende læge skønner passende. Gruppe 2 (intervention) vil modtage SAPB i henhold til den vedhæftede protokol, samt standard multimodal analgesi pr. plejestandard. Det skal understreges, at patienter i gruppe 2 stadig vil modtage standard multimodal smertestillende medicin efter den behandlende læges skøn, hvis SAPB ikke giver tilstrækkelig smertestillende lindring. Både SAPB og smertestillende medicin falder inden for den nuværende standard for pleje til smertebehandling ved ribbensbrud.

En point-of-care (POC) ultralyd vil blive udført af en ED, der behandler, stipendiat eller beboer under opsyn af en akutlæge, der er akkrediteret i ultralydsvejledt SAPB. Kliniske og demografiske data, herunder antallet og placeringen af ​​ribbensbrud, proceduremæssige detaljer og indledende smerte/PIC-score vil blive dokumenteret ved sengekanten. Ultralydsbilleder vil blive optaget via den sædvanlige ultralydsarkiveringssoftware og gennemgå den standard QA-proces, der bruges til alle POC US-studier udført i ED. ED beboere/stipendiater/deltagere, der deltager i denne undersøgelse, vil blive trænet i undersøgelsesprotokoller af akkrediteret personale forud for deltagelse i samtykke, ultralyd og dataindsamling.

Yderligere opfølgningsdata vil blive indsamlet via et telefonopkald efter 1 uge og gennemgang af den elektroniske journal efter 30 dage. Alle forskningsdata vil blive dokumenteret på standardiserede dataindsamlingsskemaer.

Undersøgelsespopulation og rekruttering Undersøgelsespopulationen vil omfatte ED-patienter over 18 år identificeret med ribbensbrud på røntgen- eller CT-billeddannelse. Patienterne vil i første omgang blive tilset af den behandlende læge og modtage den sædvanlige pleje. Hvis der identificeres ribbensbrud, vil den behandlende læge kontakte et medlem af undersøgelsesteamet for at vurdere egnethed, diskutere undersøgelsen med patienten og/eller den juridisk autoriserede repræsentant (LAR) og indhente samtykke. POC-ultralydsproceduren kan udføres af en læge i undersøgelsesteamet eller en anden autoriseret akutlæge.

Inklusions-/udelukkelseskriterier: Se efterfølgende poster.

Forsøgspersoners rolle Studiedeltagere vil modtage standardbehandling efter den behandlende læges eller den avancerede praksisudbyders skøn. Patientens beslutning om at deltage i denne undersøgelse vil ikke direkte påvirke deres pleje i ED. Den behandlende udbyder vil ikke nødvendigvis være blind for den ydede behandling, da de skal udføre SAPB, hvis patienten er randomiseret til interventionsgruppe 2.

Forskningsprocedurer Screening for inklusion i denne undersøgelse vil finde sted i ED som beskrevet ovenfor. Informeret samtykke vil blive givet til kvalificerede patienter/LAR'er til gennemgang. Skriftligt informeret samtykke vil blive indhentet før randomisering til behandling vs kontrolgruppe. Hvis de randomiseres til kontrolgruppen, vil patienter underskrive en separat proceduresamtykkeformular for SAPB.

Hver patient vil blive tildelt et undersøgelses-id-nummer på tidspunktet for tilmeldingen, og et linkingsdokument vil blive vedligeholdt. Når dataindsamlingen er afsluttet, vil formularer blive afidentificeret ved fjernelse af patientens navn/MRN/FIN/identificerende oplysninger.

Randomisering vil blive bestemt af forududfyldte, nummererede studiemapper, der er tilgængelige i ED ved studiets start. Hvert tilmeldt emne vil blive randomiseret baseret på indholdet af undersøgelsesmappen mærket med deres tilsvarende undersøgelses-id-nummer.

Det skal bemærkes, at forsøgspersoner, der oprindeligt blev tildelt gruppe 1 (kontrol), er kvalificerede til at krydse og gennemgå SABP, hvis deres smerter er utilstrækkeligt kontrolleret 2 timer efter randomisering eller senere. Denne mulighed vil blive overladt til fælles beslutningstagning mellem den behandlende læge og patienten.

Alle patienter, der gennemgår SABP, vil desuden blive givet specifikt samtykke til den medicinske procedure pr. sædvanlig ED-behandlingsstandard.

Ultralyd/Procedurteknik: Se venligst senere felter.

Dataanalyse og stikprøvestørrelsesberegninger Beskrivende statistik vil blive rapporteret som gennemsnit/medianer med standardafvigelse/interkvartilinterval for kontinuerte variable og proportioner med procenter for kategoriske variable. Forskelle i kontinuerlige udfaldsvariable mellem undersøgelsesgrupper vil blive sammenlignet via Student T-test for parametriske data og Mann-Whitney U test for ikke-parametriske data med tilhørende 95 % konfidensintervaller. Forskelle i dikotome variable mellem grupper vil blive sammenlignet via chi-kvadrat eller Fishers eksakte test, alt efter hvad der er relevant. Primær analyse vil blive udført på grundlag af intention-to-treat; I betragtning af potentialet for cross-over er der dog også planlagt følsomhedsanalyse pr. protokol. Interrater reliabilitet for opfølgende dataindsamling fra journalen vil blive vurderet via Cohens kappa. p<0,05 vil blive betragtet som statistisk signifikant. Statistisk analyse vil blive udført ved hjælp af SPSS-software (IBM, Armonk, NY).

Effektberegninger er baseret på tidligere offentliggjort litteratur og lokale data om patienter indlagt på WellSpan York Hospital med ribbensbrud i løbet af det seneste år. Vi antager en baseline smerte VAS-middelværdi=7,7/SD=2,2, en forventet gennemsnitlig 2-timers smerte-VAS-ændringsforskel mellem undersøgelsesgrupper på 2,5 og en overlegenhedsmargin på 1,0. For at tillade 5-10 % nedslidning planlægger vi at tilmelde i alt 60 forsøgspersoner (30 pr. arm, randomiseret 1:1) for at opnå 80 % kraft ved alfa=0,05.