Bloc du plan antérieur du dentelé guidé par ultrasons pour les fractures des côtes

Contexte Les fractures des côtes sont une blessure courante rencontrée au service des urgences (SU) affectant environ 10 % de tous les patients traumatisés. Ils sont associés à une morbidité et une mortalité importantes, en particulier chez les patients âgés. Les fractures des côtes sont la principale indication d'admission en unité de soins intensifs (USI) chez les patients présentant des lésions traumatiques au thorax, représentant environ 42 % des patients nécessitant des soins intensifs en traumatologie. Les complications secondaires des fractures des côtes comprennent l'atélectasie, la pneumonie et le syndrome de détresse respiratoire aiguë. Ces complications sont souvent attribuées à un déficit fonctionnel respiratoire relatif secondaire à la douleur qui limite la capacité inspiratoire adéquate et la toux ; par conséquent, la prise en charge des fractures aiguës des côtes a été largement axée sur le contrôle de la douleur. La méthode la plus courante de contrôle de la douleur employée au service des urgences a toujours été l'utilisation d'une approche analgésique multimodale qui comprend des opioïdes, de l'acétaminophène et des AINS. Les opioïdes confèrent des risques supplémentaires, notamment la dépression respiratoire, la suppression du réflexe de toux, le délire, les nausées, la constipation et le potentiel de dépendance.

Le bloc du plan antérieur du dentelé guidé par ultrasons (SAPB) est une méthode alternative de contrôle de la douleur qui utilise l'administration ciblée d'un agent anesthésique local dans le plan fascial antérieur du dentelé. Cette méthode a été décrite pour la première fois en 2013 et a été bien décrite pour le traitement de la douleur associée aux interventions chirurgicales thoraciques, y compris celles du sein et de la paroi thoracique. Il a également été démontré que le SAPB fournit un soulagement analgésique de la douleur associée aux fractures des côtes et à d'autres lésions traumatiques contondantes de la paroi thoracique.

Au cours des dernières années, la technique SAPB a gagné en popularité en raison de son efficacité, de sa relative facilité d'exécution et de son profil d'effets secondaires favorable. Cette technique guidée par ultrasons utilise un transducteur à ultrasons linéaire à haute fréquence pour identifier les plans fasciaux antérieurs du dentelé, le muscle latissimus dorsi, les côtes et l'espace pleural. La cible visée est le plan fascial antérieur du dentelé superficiel, qui est bordé par le muscle latissimus dorsi en arrière et les muscles pectoraux en avant. Ce plan fascial abrite les branches cutanées latérales des nerfs intercostaux et un bloc plan du plan facial supérieur a également été postulé pour fournir une analgésie dans la distribution des nerfs longs thoraciques et thoracodorsaux. Le bloc fonctionne principalement au niveau de T2-T9, et la littérature antérieure a suggéré que le SAPB fonctionne mieux pour les fractures de côtes antérolatérales. Le SAPB a un profil d'effets secondaires relativement sûr. Les complications majeures comprennent le pneumothorax et la toxicité systémique de l'anesthésique local (LAST); cependant, l'incidence des événements indésirables suite à un SAPB effectué au service des urgences a été faible dans les études précédentes.

L'échographie au point de service (POCUS) pour le guidage procédural est couramment utilisée par les médecins d'urgence dans la pratique clinique quotidienne. Plusieurs études rétrospectives et de séries de cas ont démontré l'efficacité, la faisabilité et l'innocuité du SAPB aux urgences lorsqu'il est effectué par des médecins formés aux urgences. Des études comme celles réalisées par Diwan et al. et Kring et al. ont démontré une amélioration des scores de douleur et une diminution de la consommation d'opioïdes après SAPB. Malgré cela, à ce jour, il n'y a eu qu'un seul essai contrôlé randomisé publié comparant les effets analgésiques du SAPB par rapport aux analgésiques opioïdes. Plus de données sont nécessaires pour évaluer plus en détail l'effet analgésique du SAPB effectué à l'urgence et le devenir des patients qui présentent des fractures aiguës des côtes.

Le score Douleur, capacité inspiratoire et toux (PIC) est un outil actuellement utilisé dans les cas de traumatisme thoracique contondant à l'hôpital WellSpan York pour guider la prise en charge des patients hospitalisés et prévoir le besoin de soins croissants. Cet outil de notation en dix points tient compte du niveau de douleur du patient (léger/modéré/sévère), de la capacité inspiratoire (pourcentage de la valeur prédite) et de l'effort de toux, avec un score d'objectif > 8. La capacité inspiratoire et l'effort de toux sont souvent directement liés au niveau de douleur ressenti par le patient. Par conséquent, l'amélioration de la douleur des fractures costales grâce au SAPB peut améliorer les scores PIC et aider à réduire le besoin de soins au niveau de l'unité de soins intensifs (USI). De plus, le soulagement analgésique avec SAPB devrait diminuer la consommation d'opioïdes et ses risques associés dans la période immédiate suivant les fractures des côtes.

L'objectif de cette étude est d'examiner l'effet du SAPB réalisé à l'urgence sur la douleur, les scores PIC et d'autres résultats cliniques chez les patients présentant de multiples fractures des côtes par rapport à l'utilisation de médicaments analgésiques seuls.

Objectifs

1. Comparez le SAPB effectué dans le cadre des urgences aux médicaments analgésiques seuls en ce qui concerne la douleur, l'état respiratoire et le score PIC des patients souffrant de multiples fractures des côtes.
2. Évaluer la sécurité et la faisabilité de la réalisation d'un SAPB guidé par ultrasons au service des urgences.
3. Évaluer les résultats des patients recevant le SAPB à l'urgence, y compris la quantité de médicaments analgésiques utilisés, le niveau de soins requis, la nécessité d'améliorer le niveau de soins et la durée du séjour.

Résultats : Voir les entrées suivantes.

Méthodes de recherche

Conception de l'étude Il s'agira d'un essai de supériorité randomisé et contrôlé composé de patients adultes se présentant au service d'urgence de l'hôpital WellSpan York avec > 1 fracture unilatérale des côtes sur radiographie ou tomodensitométrie. Le dépistage des sujets potentiels sera effectué par le personnel des urgences travaillant en clinique, ainsi que par les résidents en médecine d'urgence en échographie/procédure et les boursiers/facultés américains sur les "équipes de numérisation". Le consentement éclairé sera obtenu par un membre de l'équipe d'étude avant la collecte de données ou les procédures d'étude. Les patients inscrits à l'étude seront randomisés dans l'un des deux groupes. Le groupe 1 (contrôle) recevra un contrôle de la douleur multimodal standard tel que jugé approprié par le médecin traitant. Le groupe 2 (intervention) recevra le SAPB selon le protocole ci-joint, ainsi que l'analgésie multimodale standard par norme de soins. Il convient de souligner que les patients du groupe 2 recevront toujours des analgésiques multimodaux standard à la discrétion du médecin traitant si le SAPB ne fournit pas un soulagement analgésique adéquat. Le SAPB et les médicaments analgésiques relèvent de la norme de soins actuelle pour la gestion de la douleur dans les fractures de côtes.

Une échographie au point de service (POC) sera effectuée par un assistant à l'urgence, un boursier ou un résident sous la supervision d'un médecin urgentiste accrédité en SAPB guidé par échographie. Les données cliniques et démographiques, y compris le nombre et l'emplacement des fractures de côtes, les détails de la procédure et les scores initiaux de douleur/PIC seront documentés au chevet du patient. Les images échographiques seront enregistrées via le logiciel d'archivage d'échographie habituel et soumises au processus d'assurance qualité standard utilisé pour toutes les études POC US effectuées au service des urgences. Les résidents / boursiers / participants à l'urgence participant à cette étude seront formés sur les protocoles d'étude par du personnel accrédité avant de participer au consentement, à l'échographie et à la collecte de données.

Des données de suivi supplémentaires seront collectées via un appel téléphonique à 1 semaine et un examen du dossier médical électronique à 30 jours. Toutes les données de recherche seront documentées sur des formulaires de collecte de données normalisés.

Population de l'étude et recrutement La population de l'étude comprendra des patients du service d'urgence âgés de plus de 18 ans identifiés avec des fractures de côtes à la radiographie ou à la tomodensitométrie. Les patients seront d'abord vus par le médecin traitant et recevront les soins habituels. Si des fractures de côtes sont identifiées, le médecin traitant contactera un membre de l'équipe de l'étude pour évaluer l'éligibilité, discuter de l'étude avec le patient et/ou le représentant légal autorisé (LAR) et obtenir le consentement. La procédure d'échographie POC peut être effectuée par un médecin membre de l'équipe d'étude ou un autre médecin d'urgence accrédité.

Critères d'inclusion/exclusion : Voir entrées suivantes.

Rôle des sujets Les participants à l'étude recevront un traitement standard à la discrétion du médecin traitant ou du fournisseur de pratique avancée. La décision du patient de participer à cette étude n'affectera pas directement ses soins à l'urgence. Le prestataire traitant ne sera pas nécessairement aveuglé par le traitement fourni car il devra effectuer le SAPB si le patient est randomisé dans le groupe interventionnel 2.

Procédures de recherche Le dépistage pour l'inclusion dans cette étude aura lieu dans l'urgence comme indiqué ci-dessus. Un consentement éclairé sera donné aux patients/LAR éligibles pour examen. Un consentement éclairé écrit sera obtenu avant la randomisation entre le groupe de traitement et le groupe témoin. S'ils sont randomisés dans le groupe témoin, les patients signeront un formulaire de consentement à la procédure séparé pour SAPB.

Chaque patient se verra attribuer un numéro d'identification d'étude au moment de l'inscription et un document de liaison sera conservé. Une fois la collecte de données terminée, les formulaires seront anonymisés par la suppression du nom du patient/MRN/FIN/informations d'identification.

La randomisation sera déterminée par des dossiers d'étude pré-remplis et numérotés disponibles à l'urgence au début de l'étude. Chaque sujet inscrit sera randomisé en fonction du contenu du dossier d'étude étiqueté avec son numéro d'identification d'étude correspondant.

Il convient de noter que les sujets initialement affectés au groupe 1 (contrôle) sont éligibles au croisement et subissent une SABP si leur douleur est insuffisamment contrôlée 2 heures après la randomisation ou plus tard. Cette option sera laissée à la décision partagée entre les médecins traitants et le patient.

Tous les patients subissant une SABP recevront en outre un consentement spécifique pour la procédure médicale conformément à la norme de soins habituelle à l'urgence.

Échographie/technique procédurale : veuillez consulter les champs suivants.

Analyse des données et calculs de la taille de l'échantillon Les statistiques descriptives seront présentées sous forme de moyennes/médianes avec écart type/écart interquartile pour les variables continues et de proportions avec pourcentages pour les variables catégorielles. Les différences dans les variables de résultats continus entre les groupes d'étude seront comparées via le test T de Student pour les données paramétriques et le test U de Mann-Whitney pour les données non paramétriques avec des intervalles de confiance associés à 95 %. Les différences de variables dichotomiques entre les groupes seront comparées via des tests du chi carré ou des tests exacts de Fisher, selon le cas. L'analyse primaire sera effectuée sur la base de l'intention de traiter ; cependant, étant donné le potentiel de croisement, une analyse de sensibilité par protocole est également prévue. La fiabilité inter-évaluateurs pour la collecte de données de suivi à partir du dossier médical sera évaluée via le kappa de Cohen. p<0,05 sera considéré comme statistiquement significatif. L'analyse statistique sera effectuée à l'aide du logiciel SPSS (IBM, Armonk, NY).

Les calculs de puissance sont basés sur la littérature publiée antérieurement et les données locales sur les patients admis à l'hôpital WellSpan York avec des fractures de côtes au cours de l'année écoulée. Nous supposons une moyenne initiale de l'EVA de la douleur = 7,7/écart-type = 2,2, une différence moyenne attendue de variation de l'EVA de la douleur sur 2 heures entre les groupes d'étude de 2,5 et une marge de supériorité de 1,0. En tenant compte d'une attrition de 5 à 10 %, nous prévoyons d'inscrire un total de 60 sujets (30 par bras, randomisés 1:1) pour atteindre une puissance de 80 % à alpha = 0,05.